Zapalenie tarczycy Hashimoto

Zapalenie tarczycy Hashimoto lub przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy , opisane po raz pierwszy przez specjalistę Hakaru Hashimoto w 1912 roku, jest jedną z najczęstszych i najczęstszych chorób tarczycy, pierwotną przyczyną pierwotnej niedoczynności tarczycy , szczególnie w obszarach geograficznych o niskiej zawartości jodu, z przewagą 5-15% u kobiet i 1-5% u mężczyzn. Jeśli nawet bezobjawowe formy, zdefiniowane przez pozytywny wynik przeciwciał, są brane pod uwagę, wydają się być najczęstszą tyreopatią , szczególnie jeśli rozważane są obszary niezawierające jodu .

Choroba jest specyficzna dla narządów, z autoimmunologiczną patogenezą, morfologicznie charakteryzuje się przewlekłym naciekiem limfocytowym i częstą ewolucją w kierunku niedoczynności tarczycy . Pozytywność krążących autoprzeciwciał , antytoksoperoksydazy ( anty-TPO ) i anty- tyroglobuliny ( anty-TG ) leży u podstaw patogenezy autoimmunologicznej, a jednocześnie ma fundamentalne znaczenie diagnostyczne. Mechanizmy uszkodzenia narządów są złożone i obejmują udział odporności humoralnej i komórkowej.

Ogólna definicja przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia tarczycy obejmuje następujące warianty morfologiczne i kliniczne:

Właściwe zapalenie tarczycy Hashimoto, charakteryzujące się wolem rozlanym z niedoczynnością tarczycy lub bez niej;
bezobjawowe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy z odczynem zanikowym , określone przez pozytywny wynik autoprzeciwciała, przy braku wola lub szczęściu niedoczynności tarczycy ;
idiopatyczna mieszana , objawiająca się jawną niedoczynnością tarczycy, przy braku wola, z przeciwciałami często negatywnymi.
Biorąc pod uwagę autoimmunologiczne zapalenie tarczycy jako całość, można powiedzieć, że obraz celu-symptomu jest bardzo zmienny u pojedynczych osobników, od bezwzględnego bezobjawowego, do obecności woli o zmiennych wymiarach, z niedoczynnością tarczycy lub bez niej.

Patogeneza


Ewolucja sensu hipofunkcjonalnego jest nieprzewidywalna u danego osobnika, ponieważ może wystąpić na dowolnym etapie choroby: czasami stanowi początek ataku, ale częściej pojawia się u pacjentów z positivity przeciwciał znanych od lat. W wielu przypadkach pojawienie się jawnych objawów niedoczynności następuje po fazie subklinicznej niedoczynności tarczycy, którą określa izolowane podwyższenie hormonu tarczycy (TSH) z prawidłowymi hormonami tarczycy u całkowicie bezobjawowych pacjentów.

Zapalenie tarczycy Hashimoto w klasycznej manifestacji składa się z trzech faz:

Postęp w ustalonej niedoczynności tarczycy występuje częściej u mężczyzn, podczas gdy u kobiet częstotliwość ta wzrasta powyżej 45 roku życia.

Często patologia ta jest związana z innymi chorobami autoimmunologicznymi specyficznymi dla narządu, takimi jak bielactwo, łysienie, cukrzyca typu I, pierwotny hypospadializm . Ogólnie, oszacowano, że pacjenci z dodatnimi przeciwciałami i / lub subkliniczną niedoczynnością tarczycy będą doświadczać niedoczynności tarczycy z częstością 2-4% rocznie.

W rzadkich przypadkach obserwuje się przejściowe fazy hiperfunkcji , związane z szybkim postępem uszkodzenia miąższu z uprzednio utworzonym odleżynowym hormonem lub z fazami nadmiernego wydzielania, w których pośredniczą przeciwciała stymulujące TSH (tak zwana Hashitossicosis ). Obecność autoimmunologicznej oftalmopatii jest dość wyjątkowa.

Objawy


Hakaru Hashimoto

Hashimoto jest patologią, która jest zasadniczo niedoinfekowana (często wykryta podczas wizyt lub badań klinicznych wykonywanych z innych powodów).

Objawy zapalenia tarczycy Hashimoto są różne. W porównaniu z postaciami choroby bez objawów występują przypadki z objawami świetlnymi, które są naprawiane przez hormon tarczycy, ale także przypadki z różnymi objawami, które często są mylone z innymi chorobami. Często choroba zaczyna się powoli, więc osoby wcześnie dotknięte mogą ledwie dostrzegać objawy.

Początkowo przeważają objawy nadczynności tarczycy . Tak zwana toksykoza hashito lub nadczynność tarczycy jest początkową fazą, w której występuje niewielka nadczynność, która stopniowo przekształca się w chroniczne niedoczynność. Odnotowane są dziesięciolecia o zmiennych wartościach hormonalnych, w których pacjent przechodzi od hiperfunkcji do niedoczynności i vice versa, choć rzadko. Objawy pogrupowano poniżej jako „objawy nadpobudliwości”.

Oprócz objawów wywołanych zmianami poziomu hormonów mogą wystąpić objawy ze względu na wpływ procesu immunologicznego i przeciwciał. Objawy pogrupowano poniżej jako „objawy choroby autoimmunologicznej”. Medyczne rozdzielenie objawów prawdopodobnie nie jest całkowicie poprawne, ponieważ czasami nie jest jeszcze jasne, jakie objawy pochodzą z hormonów, a które z procesów immunologicznych i przeciwciał zmodyfikowanych poza tarczycy.

Ogólnie można powiedzieć, że objawy hipofunkcji dominują i muszą być zrównoważone jak najszybciej przez odpowiednią ilość hormonów tarczycy. Są one pogrupowane poniżej jako „objawy niedoczynności”.

Hashtoxicosis i objawy nadczynności

Na początku choroby niektórzy pacjenci Hashimoto przechodzą chwilową fazę nadczynności. Ta faza może być brakująca lub niezauważona. Przypuszcza się, że przyczyną jest immunologiczne zniszczenie tkanki tarczycy, która chroni hormony. Ponadto na tym etapie mogą wystąpić przeciwciała stymulujące receptor TSH tarczycy.

Objawy hiperfunkcji są liczne. Większość objawów jest ogólna i niespecyficzna, takie jak drażliwość, bezsenność i znaczne pocenie się. Wiele objawów pojawia się stopniowo i początkowo może pozostać niezauważone.

Objawy nadczynności:

  • choroba serca, tachykardia
  • niestabilność psychiczna
  • nadciśnienie tętnicze
  • drażliwość, niepokój
  • osłabienie mięśni, ból mięśni
  • drżenie
  • zaburzenia snu
  • pokrzywka
  • pocenie się, mokre i ciepłe
  • nadmierny głód i pragnienie
  • utrata masy ciała
  • miękkie taborety
  • u kobiet: zaburzenia cyklu miesiączkowego (nieregularne lub nasilone
  • krwawienie, brak cyklu miesiączkowego)
    Pacjenci zauważają niepokój i drażliwość, ale w niektórych przypadkach nawet apatię. Zmiany nastroju są większe, zarówno pozytywne, jak i negatywne. Często występuje zmęczenie nawet po kilku wysiłkach. Wielu pacjentów zgłasza również bezsenność i stany lękowe.

Typowe objawy to większa tendencja do pocenia się i luźnych stolców. Często drobne drżenia występują na końcach palców.
Nadczynność tarczycy w niektórych przypadkach prowadzi do zaburzeń cyklu. Oprócz nadmiernej utraty krwi mogą wystąpić skrócone lub wydłużone cykle. Nawet brak cyklu miesiączkowego jest możliwy.

W niektórych przypadkach występują bóle i osłabienie mięśni, szczególnie w barku i nogach.

Tachykardia i kardiopatia w większości przypadków wynikają z nadczynności i powolnego regresu z redukcją nadczynności. Zmiany w częstości akcji serca można również zauważyć w funkcji tarczycy.

Objawy niedoczynności

Po fazie nadczynności tarczycy często następuje postępująca narastająca niedoczynność. Zapalenie tarczycy Hashimoto może również rozpocząć się od niedoczynności. Istnieją również liczne objawy niedoczynności.

  • zmęczenie, ogólne wyczerpanie fizyczne
  • wysokie ciśnienie krwi z tętnem poniżej 70 pulsacji
  • kołatanie serca
  • brak koncentracji, brak pamięci
  • depresyjny nastrój, depresja, ataki lękowe i ataki paniki
  • zmiana osobowości (natura)
  • wyraz twarzy apatyczny
  • suche włosy, potargane, nieprzejrzyste
  • wypadanie włosów
  • skóra pastowata i sucha ( mixedema )
  • zaparcie
  • nietolerancja na zimno
  • przybranie na wadze
  • nocne mrowienie i uczucie, że dłonie i przedramiona zasypiają ( zespół cieśni nadgarstka )
  • utrata słuchu
  • u kobiet, zaburzenia cyklu menstruacyjnego
  • zmniejszenie pożądania seksualnego
    Objawy niedoczynności objawiają się przede wszystkim zmęczeniem i brakiem koncentracji. Zwiększenie masy ciała można odnotować pomimo przyjęcia normalnej lub zmniejszonej ilości pokarmu.

Zapalenie tarczycy Hashimoto zazwyczaj prowadzi do zwiększenia masy ciała, ale zdarzają się również przypadki, w których utrata wagi następuje pomimo niedoczynności i odpowiedniego lub zwiększonego spożycia pokarmowego. Przy niejasnym spadku masy ciała należy zbadać dalsze choroby autoimmunologiczne, które mogą wystąpić razem z zapaleniem tarczycy Hashimoto, takie jak choroby jelit ( celiakia , wrzodziejące zapalenie jelita grubego ).

Nawet po normalizacji wartości tarczycy we krwi u niektórych osób nadal występują problemy z wagą. Przyczyna tego ciągłego przyrostu masy ciała nie jest jeszcze w pełni zrozumiała. Wydaje się, że oprócz hormonów tarczycy ważne są również inne hormony ( insulina , leptyna , niedobór estrogenów i androgeny menopauzalne). Niektórzy pacjenci korzystają z adaptacji substytucji hormonów tarczycy z czystego T4 do kombinacji leków, które oprócz T4 zawierają również T3.

Ludzie z niedoczynnością tarczycy cierpią na przeziębienie. Przy niskiej podstawie przemiany materii , zimno jest prawie nie tolerowane.

Prawie regularnie występuje lenistwo aktywności przewodu żołądkowo-jelitowego, więc niektórzy pacjenci muszą stosować środki przeczyszczające.

Powtarzające się „zasypianie” i mrowienie dłoni i przedramion w nocy, tzw. Zespół cieśni nadgarstka , może być uwarunkowane przez niedoczynność tarczycy. Po normalizacji hormonów tarczycy w ogólności zjawisko to ulega regresji. Oprócz funkcji tarczycy istnieją inne przyczyny zespołu cieśni nadgarstka, które, jeśli utrzymują się po normalizacji hormonów tarczycy, muszą zostać pogłębione.

Niektórzy pacjenci zauważają zmniejszenie słuchu, które normalizuje się po regulacji hormonami tarczycy.

Bardzo często u kobiet z niedoczynnością zaburzeń cyklu miesiączkowego i niemożności posiadania dzieci.

Objawy choroby autoimmunologicznej
Oprócz objawów niewydolności tarczycy mogą wystąpić objawy spowodowane nieprawidłowym działaniem układu odpornościowego. W niektórych przypadkach nie jest możliwe odróżnienie zaburzeń spowodowanych zmianami hormonów tarczycy lub chorobą autoimmunologiczną.

Należy pamiętać, że większość pacjentów Hashimoto, po odpowiedniej wymianie tarczycy, nie wykazuje objawów choroby autoimmunologicznej. Zapalenie tarczycy Hashimoto może mieć przebieg bez objawów, ale także wiele różnych objawów.

  • ból w stawach
  • ból mięśni
  • stwardnienie ścięgien i mięśni
  • różne choroby skóry (na przykład, pokrzywka , trądzik różowaty )
  • suchość błon śluzowych ( zespół Sjögrena )
  • niestabilność nastroju
  • zaburzenia zapamiętywania i koncentracji
  • objawy neurologiczne ( zapalenie nerwów ), zawroty głowy
  • niezwykle rzadkie są napady padaczkowe, halucynacje, objawy
  • psychiatryczne ( encefalopatia Hashimoto )
  • ogólne osłabienie
  • niedokrwistość ( anemia złośliwa )
  • nudności i problemy żołądkowo-jelitowe, problemy trawienne ( badanie celiakii )
  • choroba oczu ( Oftalmopatia Gravesa )
  • objawy grypopodobne
  • obrzęk węzłów chłonnych
  • gorączka (rzadko)
  • wysokie wartości wątrobowe
  • hipercholesterolemia
  • obrzęk rąk, nóg, brzucha i twarzy
    Choroba autoimmunologiczna może powodować konsekwencje dla różnych narządów i tkanek poza tarczycą.

W przebiegu zapalenia tarczycy Hashimoto mogą wystąpić różne zmiany skórne.

Czasami występuje przewlekłe zapalenie skóry, takie jak trądzik różowaty. Szczególnie na twarzy pojawiają się czerwonawe grudki. Silne zaczerwienienie twarzy występuje podczas picia alkoholu, kiedy jesz bardzo ostre potrawy, gdy jest emocjonalne podniecenie i kiedy wchodzisz do ciepłego pokoju. Nawet pokrzywka występuje często.

Należy jednak zidentyfikować choroby autoimmunologiczne niezależne od Hashimoto, takie jak choroba bielactwa, rzadka choroba skórna charakteryzująca się występowaniem niepigmentowanych plastrów, pęcherzyca, pęcherzowa patologia lub łysienie plackowate, utrata włosy lub inne pozbawione włosów włosy lub obszary.

Suchość błon śluzowych (usta, nos, oczy itp.) Nazywa się zespołem Sjögrena. Jego dotychczasowe leczenie jest tylko objawowe, takie jak stosowanie sztucznej śliny, krople do oczu, żel pod oczy. Zespół Sjörgena jest niezależną chorobą autoimmunologiczną i wymaga pogłębienia.

Pacjenci mówią także o bolesnym stwardnieniu ścięgien i mięśni, ale także bólach pleców i bólach szyi (szyjce macicy). Mięśnie mogą stać się wrażliwe na nacisk. Pochodzenie tych bólów nie jest jasne. Niektórzy pacjenci skarżą się również na ból stawów. Inne choroby reumatologiczne muszą zostać zbadane.

Często występują zaburzenia żołądkowo-jelitowe i nudności. Również w tym przypadku należy wykluczyć inne choroby autoimmunologiczne, takie jak celiakia, niedokrwistość złośliwa itp.

Można również zauważyć hipercholesterolemię, charakteryzującą się spowolnieniem metabolizmu.

Tak zwana encefalopatia Hashimoto, angażowanie mózgu, występuje bardzo rzadko i może również występować przy prawidłowym stężeniu hormonów tarczycy we krwi. Mogą wystąpić drgawki, drżenia, omamy i inne objawy psychiatryczne. Wysokie poziomy przeciwciał TPO są często wykrywane. Leczenie kortyzonem może prowadzić do zniknięcia encefalopatii. Nastąpiło również spontaniczne gojenie.

Objawy choroby autoimmunologicznej są różne. W jaki sposób proces immunologiczny działa na przeciwciała i jaka rola przeciwciał jest niejasna. Duża liczba możliwych różnych objawów, które w wielu książkach medycznych są tylko częściowo opisane, często powodują brak pewności u lekarza i pacjenta. Kiedy zmniejsza się proces immunologiczny, objawy często zmniejszają się.

Wole ma na ogół małe rozmiary, jest rozległy, ma zwiększoną konsystencję lub szczerze twarde, czasem z obszarami pseudo- modułowymi .

Wzrost gruczołów następuje powoli i subtelnie, jest leniwy i nie powoduje żadnych subiektywnych zakłóceń.

Obecność jednego lub więcej węzłów, które można zidentyfikować za pomocą ultradźwięków, może wymagać badań cytologicznych , aby wykluczyć jakąkolwiek współistniejącą neoproduktywną patologię.

Diagnoza


Diagnoza wykorzystuje, oprócz elementów anamnestyczno- obiektywnych, dawkę krążących przeciwciał przeciwtarczycowych, w szczególności przeciwciał anty-TPO , które są dodatnie w ponad 90% przypadków.

Przydatne wsparcie zapewnia ultradźwięk , który demonstruje szeroko hypoechogeniczną , niejednorodną echostrukturę z nieregularnymi i polilobitowanymi marginesami [3] .

Scyntygrafia tarczycy może wykazywać zarówno zredukowany, jak i niejednorodny wychwyt nadtechnecjanu i powszechną hiperakumulację tego (w fazie „nadczynności tarczycy” choroby).

Leczenie


W przypadku jawnej niedoczynności tarczycy, powszechnie uznane leczenie obejmuje podawanie L-tyroksyny z dawką zastępczą, tak aby doprowadzić TSH z powrotem do normalnych granic, od 1 do 4 mU / l . Dawkowanie L-tyroksyny wynosi zazwyczaj od 1 do 2 μg / kg / dzień, ale musi być indywidualnie skalibrowane.

W przypadku zapalenia narządu moczowego związanego z wole, z niedoczynnością tarczycy lub bez niej, może być właściwe zwiększenie dawki tyroksyny, aby uzyskać częściowe lub całkowite zahamowanie TSH, z celami antyigenzazigenalnymi . W przypadkach zapalenia tarczycy bez wola i prawidłowej czynności tarczycy lub subklinicznej niedoczynności tarczycy (TSH między 4 a 10 μU / ml i prawidłowymi hormonami tarczycy), możliwość ustalenia leczenia należy ocenić w indywidualnym przypadku, biorąc pod uwagę różne indywidualne czynniki, takie jak:

Wiek


współistnienie patologii serca lub osteoporozy
umiejętność współpracy i poddawania się okresowym kontrolom klinicznym i laboratoryjnym.

Reumatoidalne zapalenie stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów – (AR) jest przewlekłym, zesztywniającym i postępującym zapaleniem wielostawowym z autoimmunologiczną patogenezą i nieznaną etiologią , dotykającą głównie stawów maziowych. Może powodować deformacje i ból, które mogą prowadzić do utraty funkcji stawów.

Choroba może również objawiać się objawami w różnych narządach. Różni się od choroby zwyrodnieniowej stawów, ponieważ początkowo wpływa na błonę maziową, a nie na chrząstkę , występuje rzadziej i w młodszym wieku w porównaniu z chorobą zwyrodnieniową stawów; kobiety są bardziej dotknięte (stosunek 3: 1). Dotyczy 1-2% populacji, a liczba przypadków wzrasta wraz z wiekiem, w rzeczywistości 5% kobiet po 55. roku życia jest dotkniętych. Początek obserwuje się głównie pod koniec okresu dojrzewania lub między czwartą a piątą dekadą życia; drugi szczyt obserwuje się pomiędzy 60 a 70 lat. Wczesną odmianą AR jest reumatoidalne zapalenie stawów w dzieciństwie.

Przyczyna wystąpienia nie jest całkowicie znana. Istnieje odpowiedź zapalna błony maziowej z obrzękiem komórek maziowych, nadmiar płynu maziowego i rozwój tkanki włóknistej w błonie maziowej. Wpływa także na leżącą pod spodem kość i chrząstkę , z przerzedzaniem i destrukcją. Stan ten może również objawiać się rozległym stanem zapalnym w płucach , osierdzie , opłucnej , twardówce oka i zmianami guzkowymi w tkance podskórnej. Rozpoznanie opiera się głównie na objawach i zdjęciach radiologicznych . Analiza płynu stawowego może przyczynić się do rozpoznania różnicowego.

Leczenie obejmuje zarówno leki na receptę, jak i inne środki do kontrolowania zapalenia stawów i zapobiegania uszkodzeniom stawów i późniejszej niepełnosprawności. Leczenie niefarmakologiczne obejmuje terapię fizyczną , terapię zajęciową i zmiany w diecie . Leki przeciwbólowe i leki przeciwzapalne , w tym steroidy , tłumią objawy, ale nie powstrzymują postępu choroby. Leki przeciwreumatyczne modyfikujące chorobę (DMARD) mogą spowolnić lub zatrzymać postęp choroby. Stosowanie technik medycyny alternatywnej nie jest poparte żadnymi dowodami naukowymi.

Przyczyny


Zdefiniowana przyczyna jest nieznana, ale z pewnością istnieje wpływ genetyczny (związek z antygenami złożonymi MHC-II, a w szczególności HLA-DR1 i HLA-DR4). W rzeczywistości istnieje sekwencja genowa wewnątrz HLA DR4 i DR1, odpowiedzialna za podatność na chorobę lub co najmniej związana z jej ciężkością, która koduje medianę części helikalnego banku MHC klasy II, czyli obszar, który jest zwykle w stanie pomieścić peptyd antygenowy i na który wpływa rozpoznawanie receptora komórek T.

Ważny jest również pozytywny wpływ na około 80% pacjentów czynnika reumatoidalnego FR, które można wykazać w laboratorium, z określeniem czynników reumatoidalnych zarówno metodą lateksową, jak i szynek barana według zmodyfikowanej techniki Waalera i Rose’a . Oba mierzą przeciwciała IgM, nawet jeśli mogą być obecne przeciwciała IgA i IgG . IgM jest przeciwciałem, które dojrzewało przez powinowactwo w kontakcie z jego antygenem, więc nie jest IgM linii zarodkowej. Niedawno odkryto także drugi marker diagnostyczny, mianowicie cykliczne cytrulinowane przeciwciało anty-peptydowe, które wydaje się odgrywać rolę we wczesnej diagnostyce, bardziej specyficznej niż poprzednia.

Być może choroba obejmuje zaangażowanie wirusa Epsteina-Barr lub mykobakterii gruźlicy , chociaż nigdy nie udało się wyizolować żadnego mikroorganizmu z błony maziowej lub płynu maziowego z różnych badań, ani też nigdy nie było możliwe przeniesienie choroby eksperymentalnie. od jednego zwierzęcia do drugiego. Jednakże nie eliminuje to możliwości, że mikroorganizm może wywołać reakcję zapalną / immunologiczną, ale że jest obecny tylko przez ograniczony okres czasu. Postawiono hipotezę, że superantygeny mogą być również zaangażowane, podczas gdy autoantygeny (kolagen, proteoglikany, czynnik reumatoidalny i cytrulinowane białka) prawdopodobnie odgrywają rolę w przewlekłości tego procesu.

Objawy i objawy


Ręce dotknięte reumatoidalnym zapaleniem stawów

Gorący, ale nie zaczerwieniony obrzęk

Funkcjonalna impotencja stawów: zwykle bliższa międzypaliczkowo (IFP) i / lub śródręczno-paliczka (MCF)

Objawy te są związane z biologicznym rytmem okołodobowym . W rzeczywistości, u osób zdrowych poziom prozapalny cytokin (takich jak TNF-alfa i IL-6 interleukiny ) zwiększa się w nocy, aby osiągnąć szczyt wcześnie rano. Ponadto, cytokiny aktywują oś podwzgórze – przysadka – nadnercza , wywołując zmiany metaboliczne typowe dla przewlekłych stanów zapalnych reumatoidalnego zapalenia stawów. Dlatego zjawiska takie jak sztywność, ból i ciepły obrzęk różnią się w ciągu dnia, objawiając się bardziej we wczesnych godzinach porannych .

Zapalenie może również wpływać na ścięgna, a następnie będziesz mieć różne objawy kliniczne: „palec łabędzia” z przeprostem proksymalnego stawu międzypaliczkowego (IFP) i zgięciem dystalnego stawu międzypaliczkowego (IFD); „palec z guzikiem w oczku” lub „en boutonnière”, ze zmniejszeniem IFP i przeprostem IFD; lub „młoteczek” ze zmianą ścięgna prostownika, który może powodować sztywne zgięcie dalszej paliczki. Wreszcie, torbiel Bakera na poziomie kabla podkolanowego może się złamać tworząc krwiak .

Choroba ma charakter układowy, dlatego może obejmować także inne narządy i układy. Typowe są reumatoidalne guzki, powierzchowne lub głębokie, które mogą również tworzyć się na poziomie płucnym. Może wystąpić zwłóknienie płuc , zapalenie opłucnej i zapalenie opłucnej . Ponadto na poziomie serca może nastąpić przyspieszenie miażdżycy tętnic wieńcowych. Na poziomie oczu można uzyskać kserotermię , zapalenie błony naczyniowej oka i zapalenie twardówki . Istnieje kilka chorób jatrogennych, natomiast powikłaniami RA są amyloidoza i osteoporoza .

Ponadto zwiększa się ESR , PCR, gorączka i ogólne złe samopoczucie.

Istnieją cztery warianty kliniczne:

Zespół Caplana , charakteryzujący się zajęciem płucnym, z guzkową pneumopatią związaną z ekspozycją na azbest, krzemionkę i węgiel. Guzki reumatoidalne w obecności wyżej wymienionych środków zwiększają swój rozmiar i mogą się łączyć i tworzyć wykopy.

Zespół Felty’ego , który dodaje do typowych objawów reumatoidalnego zapalenia stawów obecność splenomegalii i leukopenii (neutropenia).
Choroba dorosłych , z obecnością związku plamki żółtej z wysoką gorączką, ale z ogólnie ulotnym i nie erozyjnym zapaleniem wielostawowym.
Reumatoidalne Złośliwe Zapalenie Stawów, szczególnie ciężka postać z rozległym zaangażowaniem układu naczyniowego i poważnymi nadżerkami kości.

Diagnoza


Badania laboratoryjne i instrumentalne

Zdjęcie rentgenowskie ręki w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów.

Zdjęcia rentgenowskie dłoni i stóp są zwykle wykonywane jako pierwsze badanie. We wczesnych stadiach choroby odkrycia mogą być niewidoczne, ale gdy postępuje, zdjęcie rentgenowskie może wykazać kostną osteopenię , obrzęk tkanek miękkich i utratę przestrzeni stawowej. W zaawansowanym stadium może dojść do erozji i podwichnięcia kości. Radiogramy innych stawów można wykonać, jeśli w tych stawach występują również objawy bólu lub obrzęku.

Inne techniki obrazowania biomedycznego , takie jak obrazowanie rezonansu magnetycznego i ultradźwięki, są również wykorzystywane w diagnozowaniu stanu.

W ultrasonografii postęp technologiczny poprawił jakość diagnostyczną tego badania. Przetworniki wysokiej częstotliwości (10 MHz lub wyższe) umożliwiają wysoką rozdzielczość przestrzenną obrazów, pozwalając im na wizualizację o 20% więcej erozji kości niż radiografia konwencjonalna. Ponadto, kolor dopplerowski i ultradźwiękowa siła Dopplera są w stanie pokazać naczyniowe objawy aktywnego zapalenia błony maziowej w zależności od stopnia zapalenia. Jest to ważne, ponieważ we wczesnych stadiach reumatoidalnego zapalenia stawów błonę maziową jest w przeważającej części dotkniętej chorobą, a zapalenie błony maziowej wydaje się być najlepszym predyktorem możliwego przyszłego uszkodzenia stawu.

W przypadku klinicznie podejrzewanego reumatoidalnego zapalenia stawów może być wymagany test na obecność czynnika reumatoidalnego (niespecyficznego przeciwciała ). [26] Negatywny wynik nie wyklucza jednak tego stanu, a raczej artretyzm nazywa się seronegatywny; przypadek ten występuje u około 15% osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

W pierwszym roku choroby czynnik reumatoidalny jest bardziej negatywny, a następnie u niektórych pacjentów z czasem ulega dodatniej zmianie. Obecność czynnika reumatoidalnego można również znaleźć w innych chorobach, na przykład w zespole Sjögrena, w zapaleniu wątroby typu C, w toczniu rumieniowatym układowym, w przewlekłych zakażeniach i około 10% zdrowej populacji, więc test nie jest uważany za bardzo specyficzne .

Z powodu tej niskiej swoistości opracowano nowe testy serologiczne, takie jak test na obecność cytrulinowanych przeciwciał anty-białkowych . Jednakże, tak jak w teście czynnika reumatoidalnego, testy te są dodatnie tylko w procentach (67%) wszystkich przypadków reumatoidalnego zapalenia stawów, ale rzadko są pozytywne, jeśli stan nie jest obecny, co daje specyficzność około 95%.

Wczesna diagnoza


Wczesna diagnoza jest ważna, ponieważ w pierwszych miesiącach choroby obserwuje się występowanie znacznego i nieodwracalnego uszkodzenia. Ponadto, w pierwszych dwóch latach choroby po rozpoznaniu, uszkodzenie jest szczególnie poważne. Upośledzenie stawów wiąże się z ograniczeniem mobilności, która może skutkować niepełnosprawnością, a następnie przedwczesną śmiercią. Wczesna diagnoza pozwala również na skuteczne i wczesne leczenie farmakologiczne.

Kryteria kliniczne (ACR 1987): obecność co najmniej 4 z tych kryteriów jest konieczna, aby sformułować diagnozę prawdopodobieństwa wystąpienia reumatoidalnego zapalenia stawów:

sztywność poranna trwająca co najmniej 1 godzinę,
zapalenie stawów na poziomie 3 lub więcej stawów,
zapalenie stawów ręki,
symetryczne zapalenie stawów,
guzki reumatyczne,
dodatni wynik testu reumatoidalnego (FR),
zmiany radiologiczne.
Najbardziej przydatnymi testami do diagnozy reumatoidalnego zapalenia stawów są: przeciwciała przeciwko cytrulinie (CCP), czynnik reumatoidalny , Ves , PCR . Badanie przeciwciał antycellulitowych ma bardzo wysoką specyficzność diagnostyczną.

Korelacje


Inne niepatogeniczne objawy RA to:

zespół cieśni nadgarstka (ponieważ zaangażowanie MCF uszkadza nerw pośrodkowy)
naczyń
Zespół Sjögrena
amyloidoza
zmiany opłucnej i osierdzia
Zespół Izaaka
Diagnostyka różnicowa
Ikona szkła powiększającego mgx2.svg Ten sam temat szczegółowo: diagnostyka różnicowa .
Wiele innych schorzeń może przypominać reumatoidalne zapalenie stawów i zwykle należy je odróżnić od tego w momencie rozpoznania [32] [33] :

Zapalenie stawów wywołane tworzeniem się kryształów ( dna moczanowa i dna rzekoma ) – zwykle wpływa na poszczególne stawy i można je odróżnić, w razie wątpliwości, przez aspirację płynu stawowego. Zaczerwienienie, asymetryczny rozkład dotkniętych stawów i ból występuje w nocy, a początkowy ból trwa krócej niż godzinę w przypadkach dny moczanowej.
Artroza – wyróżnia się prześwietleniem dotkniętych stawów i badań krwi , wiekiem (głównie osób starszych) i asymetrycznym rozkładem dotkniętych stawów.
Toczeń rumieniowaty układowy (LES) – wyróżnia się swoistymi objawami klinicznymi oraz testami krwi (przeciwciała przeciwko podwójnej helisie anty-DNA)

Jeden z różnych typów łuszczycowego zapalenia stawów przypomina reumatoidalne zapalenie stawów – zmiany paznokci i niektóre objawy skórne umożliwiają ich rozróżnienie

Choroba z Lyme powoduje erozję stawów, a objawy mogą być bardzo podobne do reumatoidalnego zapalenia stawów – można je odróżnić za pomocą badań krwi na obszarach endemicznych

Reaktywne zapalenie stawów – obejmuje asymetrycznie piętę , stawy biodrowo-biodrowe i duże stawy nogi. Zwykle wiąże się z zapaleniem cewki moczowej , zapaleniem spojówek , zapaleniem tęczówki , bezbolesnymi wrzodami policzkowymi i rogowaceniem krwotocznym .

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa – wpływa na kręgosłup
WZW typu C – reumatoidalne zapalenie stawów może wystąpić w kontekście tego stanu.

Rzadkie przyczyny, które na ogół zachowują się inaczej, ale mogą powodować ból stawów :

Sarkoidoza , amyloidoza i choroba Whipple’a mogą również przypominać reumatoidalne zapalenie stawów.

Hemochromatoza może powodować zapalenie stawów w dłoni.

Ostra gorączka reumatyczna może być odróżniona od reumatoidalnego zapalenia stawów za pomocą wzorca migracji o wspólnym zaangażowaniu i testu poprzedzającego zakażenia streptokokami . Bakteryjne zapalenie stawów jest zwykle asymetryczne, podczas gdy reumatoidalne zapalenie stawów zazwyczaj obejmuje symetrycznie obie strony ciała.
Gonokokowe zapalenie stawów (bakteryjne zapalenie stawów) początkowo migruje i może obejmować ścięgna wokół nadgarstków i kostek.

Etapy


Stan choroby można zidentyfikować, analizując rodzaj zmian patologicznych u pacjenta:

Etap 1: Istnieje naciek limfocytów CD4 + i makrofagów , obserwowane są makroskopowo symetryczne tumefakcje, brak zaczerwienienia, występują objawy ogólnoustrojowe i guzki reumatoidalne. W krążeniu występuje wzrost stanu zapalnego i czynników reumatoidalnych
Stadium 2: odnotowano flogozę oraz proliferację błony maziowej i śródbłonkowej (powstawanie neoangiogenezy i tworzenie błony maziowej ), a wysięk widoczny jest w ultradźwiękach jako strefach hipoechogenicznych; wręcz przeciwnie, obszary hiperplastyczne są hiperechogeniczne. Ponadto występuje erozja kości, reabsorpcja chrząstki i pęknięcie ścięgna. Zmiany kości obserwuje się na zdjęciu rentgenowskim, a jeszcze lepiej na ultradźwiękach. Od tego stadium przerost błony maziowej jest nieodwracalny.

Etap 3: deformacje kości, dyslokacje i zwłóknienie są widoczne.

Kurs jest bardzo zróżnicowany i ogólnie charakteryzuje się fazami zaostrzenia i remisji. Istnieją łagodniejsze formy, które dobrze reagują na terapię i ciężkie formy, które rozwijają się bez remisji, prowadząc do poważnych zdjęć zesztywnienia i impotencji czynnościowej; w wielu przypadkach choroba jest poważna nie dlatego, że zagraża życiu, ale dlatego, że uniemożliwiając prawidłowe korzystanie z kończyn, a zwłaszcza rąk, jest bardzo nieważna. Osoby dotknięte chorobą mogą napotkać trudności nie tylko w pracy, ale także pod opieką osoby. Do najbardziej niekorzystnych czynników prognostycznych należą: wysoka liczba FR, obecność guzków lub uszkodzenie naczyń krwionośnych oraz słaba odpowiedź na leczenie.

Leczenie


Leczenie opiera się na farmakologii, szczególnie w etapie 1. Leki o działaniu układowym i leki o działaniu miejscowym są podawane; te pierwsze wyróżniają się w przypadku leków objawowych ( NLPZ i kortykosteroidy ) oraz leków przeciwreumatycznych modyfikujących przebieg choroby .

Możliwe jest również zastosowanie fizjoterapii w celu złagodzenia skutków w zaawansowanych stadiach za pomocą aparatów ortodontycznych, a zabieg chirurgiczny jest przydatny do usunięcia nadmiernie rozrośniętej maziówki (synovektomii). Możliwe jest również ćwiczenie artroprotez w najbardziej zaawansowanych przypadkach, które zwraca pełną funkcję stawu lub artrodezy, która rozwiązuje problem bólu.

Leczenie farmakologiczne


Graficzna reprezentacja cząsteczki metotreksatu .

Leki przeciwreumatyczne modyfikujące chorobę wybiera się na podstawie stadium choroby:

W łagodnych postaciach można stosować syntetyczne leki przeciwmalaryczne ( chlorochinę ) i sulfasalazynę (inne metody leczenia oparte na solach złota i penicylaminie nie są już stosowane z powodu ważnych skutków ubocznych).

  • W  bardziej agresywnych postaciach na ogół stosuje się metotreksat , antymetabolit, inhibitor syntezy kwasu foliowego, który w niskich dawkach działa jako środek immunosupresyjny (inne leki cytotoksyczne, takie jak azatiopryna , nie są już stosowane, ponieważ mają ryzyko / korzyść jest zbyt wysoka).
  • Mogą być również powiązane inne nowsze leki immunosupresyjne, takie jak cyklosporyna .
  • niedawno wprowadzono leki biologiczne, które działają w bardziej selektywny i specyficzny sposób, a są to:
  • Etanercept , białko fuzyjne TNF-alfa , 50 mg na tydzień (udokumentowana skuteczność kliniczna) Nazwa handlowa ENBREL
  • Adalimumab , humanizowane monoklonalne przeciwciało przeciwko TNF-alfa , 40 mg co dwa tygodnie
  • Rytuksymab , mysio / ludzkie chimeryczne monoklonalne przeciwciało anty-CD-20
  • Infliksymab [34] , inne chimeryczne przeciwciało anty -TNF-alfa .
  • Golimumab, humanizowane monoklonalne przeciwciało przeciwko TNF-alfa , 50 mg co cztery tygodnie
    Te ostatnie, ze względu na bardzo wysokie koszty, są stosowane tylko w przypadkach, które nie reagują na leczenie metotreksatem i gdy wykluczono ważne infekcje, niewydolność serca i nowotwory.

W 2006 r. Niektóre badania koordynowane przez Davida Blake’a z Royal National Hospital for Rheumatic Diseases wykazały, że niektórzy ludzie z reumatoidalnym zapaleniem stawów zostali zwolnieni z nielegalnie zakupionych konopi indyjskich , więc eksperymentowali z lekiem o nazwie Sativex (wyciąg z konopi indyjskich zawierającym tetrahydrokanabinol i kanabidiol). ) na 58 pacjentach stosujących aerozol do nosa. Rezultatem było to, że Sativex przyniósł poprawę w bólu podczas ruchu, w spoczynku, poprawę jakości snu i skutki uboczne są łagodne. Badania te wykazały znaczący efekt przeciwbólowy z zahamowaniem aktywności choroby.

Prognozy


Przebieg choroby różni się znacznie w zależności od przypadku. Niektórzy pacjenci mają łagodne objawy krótkotrwałe, ale w większości przypadków choroba postępuje przez całe życie. Około 20% -30% przypadków będzie rozwijać guzki podskórne (znane jako guzki reumatoidalne).

Negatywne czynniki prognostyczne obejmują:

  • Trwałe zapalenie błony maziowej.
  • Wczesna choroba erozyjna.
  • Rozpoznania pozastawowe (w tym podskórne guzki reumatoidalne).
  • Pozytywne wyniki serologiczne w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów.
  • Serologiczny pozytywny wpływ na przeciwciała anty-CCP.
  • Historia rodzinna reumatoidalnego zapalenia stawów.
  • Zły stan funkcjonalny.
  • Czynniki społeczno-ekonomiczne.
  • Wysoka odpowiedź fazy ostrej (szybkość sedymentacji erytrocytów, białko C-reaktywne).
  • Zwiększona ostrość kliniczna.
  • Śmiertelność
  • W badaniu z 2006 roku stwierdzono, że reumatoidalne zapalenie stawów skraca czas życia ludzi od około 3 do 12 lat. [36] Pozytywne reakcje na leczenie mogą wskazywać na lepsze rokowanie. W badaniu przeprowadzonym w 2005 roku przez klinikę Mayo zauważono, że pacjenci cierpiący na tę chorobę mają podwojone ryzyko wystąpienia choroby serca [37] niezależnie od innych czynników ryzyka, takich jak cukrzyca , nadużywanie alkoholu , podwyższone stężenie cholesterolu , ciśnienie krwi i wysoki wskaźnik masy ciała . Mechanizm, dzięki któremu reumatoidalne zapalenie stawów powoduje to zwiększone ryzyko, pozostaje nieznany; obecność przewlekłego zapalenia została zaproponowana jako czynnik, przynajmniej częściowo, odpowiedzialny. [38] Jest możliwe, że stosowanie nowych biologicznych metod farmakologicznych przedłuża żywotność osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów i zmniejsza ryzyko progresji miażdżycy. [39] Jest to jednak oparte na badaniach epidemiologicznych, w związku z czym oświadczenie pozostaje hipotetyczne.

Choroba Leśniowskiego-Crohna

Choroba Leśniowskiego-Crohna lub choroba Leśniowskiego-Crohna , znana również jako regionalne zapalenie jelit , jest przewlekłą chorobą zapalną jelit ( MICI ), która może wpływać na dowolną część przewodu żołądkowo-jelitowego , od jamy ustnej do odbytu , powodując szeroki zakres objawów . To głównie powoduje bóle brzucha , biegunkę (która może również być krwią, jeśli zapalenie jest ważne), wymioty lub utrata masy ciała, ale może również powodować komplikacje w innych narządach i układach, takich jak wysypki , zapalenie stawów , zapalenie oczu, zmęczenie i brak koncentracji.

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest uważana za chorobę autoimmunologiczną , w której układ odpornościowy atakuje przewód żołądkowo-jelitowy powodując zapalenie, nawet jeśli jest klasyfikowany jako szczególny rodzaj choroby zapalnej jelit. Istnieją dowody na genetyczną predyspozycję do choroby, co prowadzi do rozważenia osób z chorym rodzeństwem wśród osób wysokiego ryzyka. Choroba Leśniowskiego-Crohna ma tendencję do występowania początkowo u nastolatków i po dwudziestce, z innym szczytem zapadalności między pięćdziesiąt a siedemdziesiąt lat, nawet jeśli choroba może wystąpić w każdym wieku.

Nadal nie ma zdecydowanej terapii farmakologicznej ani leczenia chirurgicznego w celu wyleczenia choroby Leśniowskiego-Crohna. Możliwości leczenia są ograniczone do kontroli objawów, utrzymania remisji i zapobiegania nawrotom .

Choroba bierze swoją nazwę od amerykańskiego gastroenterologa, Burrilla Bernarda Crohna, który wraz z dwoma kolegami w 1932 r. Opisał najpierw grupę pacjentów ze stanem zapalnym jelita krętego , zwykle okolicy najbardziej dotkniętej chorobą. Z tego powodu choroba została również nazwana regionalnym zapaleniem jelita krętego lub regionalnym zapaleniem jelit.

Klasyfikacja


Dystrybucja żołądkowo-jelitowa choroby Leśniowskiego-Crohna
Choroba Leśniowskiego-Crohna jest rodzajem przewlekłej choroby zapalnej jelit (MICI). Zwykle występuje w przewodzie żołądkowo-jelitowym i może być klasyfikowany zgodnie z określonym regionem dotkniętym chorobą. W 50% przypadków jest klasyfikowany jako krętniak krętniczo-krętkowy i wpływa na krętnicę (ostatnią część jelita cienkiego, która łączy się z jelita grubego ) i jelita grubego. W 30% z nich przyjmuje ona nazwę zapalenia jelita krętego Crohna, objawiającego się jedynie w jelicie krętym, podczas gdy w pozostałych 20% dotyczy wyłącznie jelita grubego, nazywając się zapaleniem jelita Crohna i może być szczególnie trudna do odróżnienia od wrzodziejącego zapalenia jelita grubego .

Gastroduodalna choroba Leśniowskiego-Crohna powoduje zapalenie żołądka i pierwszej części jelita cienkiego zwanego dwunastnicą . Choroba może zaatakować dowolną część przewodu pokarmowego, od ust do odbytu. Jednak osoby dotknięte chorobą rzadko wychodzą z tych trzech klasyfikacji.

Choroba Leśniowskiego-Crohna może być również klasyfikowana zgodnie z jej postępem. Klasyfikacja ta nosi nazwę „klasyfikacji wiedeńskiej” . Choroba może występować w trzech różnych kategoriach: zwężająca , penetrująca i zapalna. Typ zwężający powoduje zwężenie narządów wewnętrznych, które może prowadzić do niedrożności jelit lub zmiany wielkości kału . Wnikająca choroba powoduje nieprawidłowe przejścia ( przetoki ) między jelitem a innymi strukturami, takimi jak skóra . Typ zapalny powoduje stan zapalny bez powodowania stenozy lub przetoki .

Historia


W 1932 r. Segmentowe zapalenie jelita krętego, uważane za chorobę jelita krętego, po raz pierwszy opisał dr Burrill Bernard Crohn , który wygłosił wykład w Nowym Orleanie wraz ze współpracownikami Leonem Ginzburgiem i Gordonem Oppenheimerem na American Medical Congress. Stowarzyszenie . Choroba ta znajdowała się w końcowej części jelita krętego, do tego stopnia, że ​​nazywano ją również końcowym zapaleniem jelita krętego.

Po opisaniu licznych przypadków okazało się, że lokalizacja jelita krętego jest przeważająca, ale nie wykluczająca, dlatego też zmieniono chorobę na cześć najważniejszego z odkrywców.

Epidemiologia


Choroba Leśniowskiego-Crohna jest szeroko rozpowszechniona na całym świecie i osiąga najwyższe rozpowszechnienie w krajach zachodnich. Stosunek samic do dotkniętych mężczyzn wynosi około 1,35: 1. Palacze są dwukrotnie bardziej narażone na chorobę Leśniowskiego-Crohna niż osoby niepalące . Choroba Leśniowskiego-Crohna dotyka od 400 000 do 600 000 osób w Ameryce Północnej . Szacowana częstość występowania w Europie Północnej waha się od 27 do 48 na 100 000 mieszkańców .

Jego roczna zapadalność wynosi około 3 przypadków na 100 000 mieszkańców w Stanach Zjednoczonych i od 4 do 10 na 100 000 mieszkańców w Skandynawii i Wielkiej Brytanii . Częstość występowania i rozpowszechnienie tej patologii wzrasta. Może wystąpić w każdym wieku, z maksimum w drugiej i trzeciej dekadzie i wtórnym między szóstą a siódmą. Niektóre grupy etniczne (np. Żydzi aszkenazyjscy ) mają częstość występowania znacznie wyższą niż średnia.

W niektórych rodzinach odnotowano zwiększoną obecność choroby; to sugeruje hipotezę genetycznej predyspozycji, związanej w szczególności z antygenem HLA-B27 ; nie jest to jednak udowodnione, a zatem hipoteza jest nadal niepewna.

Uważa się, że choroba ta jest wyższa u kobiet powyżej 20 lat, ale dotyczy również osób w młodszym wieku.

Przyczyny


Chociaż dokładna etiologia choroby Leśniowskiego-Crohna wciąż nie jest znana, najbardziej prawdopodobną przyczyną jest kombinacja czynników środowiskowych i predyspozycji genetycznych . [13] Genetyczne czynniki ryzyka zostały całkowicie wyjaśnione, dzięki czemu choroba Leśniowskiego-Crohna jest pierwszą złożoną chorobą genetyczną, w której wylano jej genetyczny kontekst. [14] Względne ryzyko zarażenia się chorobą, gdy mutacja występuje w jednym z genów ryzyka, jest jednak bardzo niskie (około 1: 200). Ogólnie rzecz biorąc, dane genetyczne wskazują na dysfunkcje wrodzonego układu odpornościowego u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, a bezpośrednia ocena odporności pacjenta potwierdza tę charakterystykę. [15] Doprowadziło to do postrzegania choroby jako wrodzonego niedoboru odporności , przewlekłe zapalenie jest spowodowane przez odporność adaptacyjną, która ma na celu skompensowanie upośledzenia funkcji wrodzonego układu odpornościowego.

Genetyka


Schemat genu NOD2 CARD15, który jest związany z niektórymi przypadkami choroby Leśniowskiego-Crohna.
Niektóre badania wykazały, że choroba Leśniowskiego-Crohna może mieć podłoże genetyczne .  Osoby, które mają brata lub siostrę cierpiącą na tę chorobę, mają 30 razy większe szanse na jej rozwój niż populacja ogólna.

Mutacje w genie CARD15 (znanym również jako gen NOD2) obecne na chromosomie 16 są związane z chorobą Leśniowskiego-Crohna.

Modyfikacje receptorów TLR (receptora Toll-like , rodzina receptorów błonowych, na które rozpoznaje się niektóre części bakterii) obecnych w jelitowych komórkach śródbłonka i komórkach prezentujących antygen wydają się również być związane z chorobą Kron.

W poprzednich badaniach tylko dwa geny były powiązane z tą chorobą, ale naukowcy sądzą, że ponad trzydzieści genów odgrywa w niej rolę, albo bezpośrednio poprzez przyczynowość, albo pośrednio jako zmienna pośrednicząca. Nieprawidłowości genu XBP1 zostały zidentyfikowane jako czynniki przyczynowe zapalnych chorób jelit.

Czynniki środowiskowe


Ze względu na jego rozpowszechnienie w obszarach o wysokiej industrializacji, uważa się, że dieta może być jedną z przyczyn tej choroby. Stwierdzono dodatnią korelację pomiędzy częstością występowania choroby a wyższym spożyciem białek zwierzęcych, białek mleka i wyższym stosunkiem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-6 i omega-3.  Zamiast tego stwierdzono ujemną korelację częstości występowania choroby w zwiększeniu spożycia białek roślinnych i braku korelacji z białkami ryb. [21] Palenie okazało się czynnikiem decydującym o zwiększeniu ryzyka aktywnego powrotu choroby. [10] Wprowadzenie hormonalnej antykoncepcji w Stanach Zjednoczonych w 1960 roku wiąże się z dramatycznym wzrostem zapadalności na chorobę Leśniowskiego-Crohna. Chociaż związek przyczynowy nie został faktycznie wykazany, nadal istnieją obawy, że leki te będą działać na układ trawienny w sposób podobny do palenia. W wielu badaniach naukowych postulowano, że izotretynoina jest możliwą przyczyną choroby Leśniowskiego-Crohna u niektórych pacjentów.

Mikroby


Uważa się, że niektóre mikroorganizmy są w stanie wykorzystać słabość błony śluzowej i niezdolność do usunięcia bakterii ze ściany jelita gospodarza, oba stany obecne w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Obecność różnych bakterii w tkankach i zmienna odpowiedź na antybiotyki sugerują, że choroba Leśniowskiego-Crohna nie jest jedną chorobą, ale szeregiem chorób związanych z różnymi patogenami.

Kilka badań  wykazało silne powiązanie podgatunku Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP), które powoduje podobną chorobę u bydła, paratuberculosis. Niektóre z nich pozwoliły zaobserwować poprawę rokowania za pomocą specyficznych leków na prątki , podczas gdy inne wykluczyły skuteczność antybiotykoterapii ; jednak ponieważ są to terapie ex advantvantibus , nie ustalono jeszcze znormalizowanego schematu terapeutycznego pod względem doboru antybiotyków i dawkowania. Gen NOD2 , zaangażowany w genetyczną podatność na chorobę Leśniowskiego-Crohna, jest związany ze zmniejszoną zdolnością makrofagów do zabijania MAP, zmniejszoną wrodzoną i adaptacyjną odpornością gospodarza i niewystarczającą odpowiedzią immunologiczną konieczną do kontrolowania wewnątrzkomórkowych prątków.  Makrofagi zakażone MAP są związane z wysoką produkcją TNF-α .

Inne badania wiązały specyficzne szczepy enteroadera adhezyjnego Escherichia coli  : w szczególności szczep adherentno-inwazyjny (AIEC) występuje częściej u osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna , produkuje w porównaniu do gatunku niewidoczne biofilmy są silniejsze, co koreluje ze znaczną adhezją i inwazyjnością [45] [46] neutrofili i jest w stanie blokować autofagię podczas fazy autososomalnej, zapewniając przetrwanie wewnątrzkomórkowych bakterii i wywoływanie stanu zapalnego. Zapalenie sprzyja proliferacji AIOEC i dysbioza w jelicie krętym, niezależnie od genotypu. [48] Gatunki AIEC replikują się szeroko w makrofagach i indukują wydzielanie dużych ilości TNF-α.

Hipoteza „zimnego łańcucha” polega na tym, że bakterie krylitowe, takie jak Yersinia i Listeria, przyczyniają się do choroby. Stwierdzono korelację statystyczną między nadejściem stosowania chłodu w Stanach Zjednoczonych i różnych częściach Europy oraz wzrostem choroby.

Podobno istnieje związek między chorobą Leśniowskiego-Crohna, Mycobacterium i innymi chorobotwórczymi bakteriami i markerami genetycznymi. U wielu osób czynniki genetyczne predysponują osoby do zakażenia Mycobacterium avium paratuberculosis . Bakteria ta produkuje mannany , które chronią ją przed fagocytozą i kilkoma innymi bakteriami, powodując szereg wtórnych infekcji.

Związek między niektórymi typami bakterii a chorobą Leśniowskiego-Crohna pozostaje niejasny.

Układ odpornościowy


Nieprawidłowości w układzie odpornościowym często uważano za powodujące chorobę Leśniowskiego-Crohna. Wielu uważa, że ​​choroba jest chorobą autoimmunologiczną spowodowaną nieprawidłową odpowiedzią na cytokiny przez limfocyty . Gen , którego badania silnie korelują z chorobą, to ATG16L1, który może indukować autofagię i jest w stanie powstrzymać zdolność organizmu do atakowania atakujących bakterii .

W przeciwieństwie do powszechnie panującej opinii, która wskazuje na chorobę Leśniowskiego-Crohna jako autoimmunologiczne zaburzenie komórek T , niektóre badania sugerują, że jest to wynikiem wrodzonego upośledzenia układu odpornościowego . [60] Uważa się, że niedobór odporności, który, jak wykazano, jest spowodowany (przynajmniej częściowo) zmniejszonemu wydzielaniu cytokin przez makrofagi , jest przyczyną wysokiej odpowiedzi zapalnej , szczególnie w okrężnicy , gdzie obciążenie bakteryjne jest szczególnie wysokie.

Objawy


Objawy żołądkowo-jelitowe

Obraz endoskopowy okrężnicy, który pokazuje owrzodzenie serpiginose , łatwo stwierdzone w chorobie Leśniowskiego-Crohna.
Wiele osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna ma objawy przez wiele lat zanim postawiono diagnozę . [62] Zazwyczaj początek występuje między 15 a 30 rokiem życia, ale może wystąpić w każdym wieku. [63] Z powodu „nieregularnego” charakteru choroby żołądkowo-jelitowej i głębokości zajęcia tkanki, początkowe objawy mogą być bardziej labilne niż te typowe dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego . Ludzie z chorobą Leśniowskiego-Crohna doświadczają nawracających przewlekłych okresów ostrych objawów i okresów remisji.

Ból brzucha może być początkowym objawem choroby Leśniowskiego-Crohna. Często towarzyszy mu biegunka , zwłaszcza u tych, którzy przeszli operację . Biegunka może być mniej lub bardziej krwawa. Charakter biegunki w chorobie Leśniowskiego-Crohna zależy od części jelita cienkiego lub okrężnicy. Ileites zazwyczaj prowadzą do dużych objętości wodnego stolca . Zapalenie okrężnicy może powodować niższą objętość kału, ale z wyższą częstotliwością. Konsystencja kału może zmieniać się od stałej do wodnej. W ciężkich przypadkach osoba może mieć więcej niż 20 wyładowań jelitowych dziennie i może potrzebować obudzić się w nocy, aby wypróżnić się . Krew w stolcu występuje rzadziej w chorobie Leśniowskiego-Crohna niż w wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, ale może być obecna. Wypływ krwi przez jelit jest zwykle przerywany i może być jasno czerwony lub ciemny. W przypadku ciężkiego zapalenia jelita grubego Crohna krwawienie może być obfite. Wzdęcie i obrzęk można również dodać do dyskomfortu w jelitach.

Dyskomfort w okolicy odbytu może być ważny w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Świąd lub ból wokół odbytu może sugerować stan zapalny, przetokę lub powstawanie miejscowego ropnia . Pospolite wyrostki pachowe są powszechne.  Nietrzymanie stolca może towarzyszyć chorobie okołoporodowej Leśniowskiego-Crohna. Po przeciwnej stronie przewodu żołądkowo-jelitowego na usta mogą wpływać rany , które się nie goją ( aftowe owrzodzenia ). Przełyku i żołądka rzadko mogą być zaangażowane w chorobę. W razie ich wystąpienia mogą powodować objawy, takie jak trudności w połykaniu ( dysfagia ), ból w górnej części brzucha i wymioty.

Objawy ogólnoustrojowe


Choroba Leśniowskiego-Crohna, podobnie jak wiele innych przewlekłych chorób zapalnych, może powodować szereg objawów ogólnoustrojowych. Wśród dzieci brak rozrostu jest częsty. Wielu zdiagnozowano chorobę w wyniku niezdolności do utrzymania prawidłowego rozwoju. Do 30% dzieci z chorobą ma opóźnienie wzrostu. Gorączka może być obecna, chociaż wyższa niż 38,5 ˚C występuje rzadko, jeśli nie występują powikłania takie jak ropień . U osób starszych choroba Leśniowskiego-Crohna może objawiać się utratą wagi, zwykle związaną ze zmniejszeniem spożycia pokarmu. W rzeczywistości pacjenci z objawami choroby jelitowej Leśniowskiego-Crohna często czują się lepiej, gdy nie jedzą. Osoby dotknięte tą chorobą na dużych obszarach jelita cienkiego mogą również wykazywać zaburzenie wchłaniania węglowodanów lub lipidów , co może dodatkowo pogarszać utratę wagi.

Niedobór pokarmowy, spowodowany zmniejszeniem spożycia pokarmu na anoreksję i samodiagnozę, determinuje niedobór steatoryryczny , mikrocytarny lub megaloblastyczny , hipoprotekcję, obrzęk , demineralizację kości, hipokaliemię i odwodnienie .

Objawy pozajelitowe


Wyczkowaty rumień na plecach osoby z chorobą Leśniowskiego-Crohna.
Oprócz zajęcia układowego i żołądkowo-jelitowego choroba może również wpływać na wiele innych narządów. Zapalenie wewnętrznej części oka , znane jako zapalenie błony naczyniowej oka , może powodować silny ból, zwłaszcza gdy oko jest narażone na światło ( światłowstręt ). Zapalenie może również obejmować białą część oka, stan zwany zapaleniem nadtwardówki . Zarówno zapalenie nadtwardówki, jak i zapalenie błony naczyniowej może prowadzić do utraty wzroku, jeśli nie jest leczone.

Typ choroby reumatologicznej zwanej seronegatywną spondyloartropatią jest związany z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Charakteryzuje się zapaleniem jednego lub więcej stawów ( zapalenie stawów ) lub wstawkami mięśni ( enthesitis ). Zapalenie stawów może wpływać na większe stawy, takie jak kolano lub ramię , lub może obejmować tylko małe stawy rąk i stóp. Zapalenie stawów może również obejmować kręgosłup , prowadząc do zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, jeśli dotyczy to całej struktury lub po prostu zapalenia krzyżówki, jeśli dotyczy to tylko dolnej części kręgosłupa. Objawami zapalenia stawów są ból, uczucie ciepła, obrzęk, sztywność stawów i utrata ruchomości stawów lub ich funkcji.

Żarłoczna ropne zapalenie skóry u nogi osoby z chorobą Leśniowskiego-Crohna.

Choroba Leśniowskiego-Crohna może również wpływać na skórę , krew i układ hormonalny . Rodzaj objawu skórnego, guzkowy rumień , pojawia się jako czerwone guzki, które zwykle pojawiają się na łydkach. Rumień guzowaty jest spowodowany stanem zapalnym tkanki podskórnej i charakteryzuje się zapaleniem paniculitis sepal . Inna zmiana skórna, piodermia zgorzelinowa , charakteryzuje się zazwyczaj bolesnym owrzodzeniem guzka. Choroba Leśniowskiego-Crohna zwiększa również ryzyko powstawania zakrzepów , obrzęków i bólu w kończynach dolnych i może być objawem zakrzepicy żył głębokich, natomiast trudności w oddychaniu mogą być skutkiem zatorowości płucnej . Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna jest stanem, w którym układ odpornościowy atakuje czerwone krwinki , co jest powszechne w chorobie Leśniowskiego-Crohna i może powodować zmęczenie, bladość i inne powszechne objawy niedokrwistości . Clubbing (palce Hipokratesa), deformacja kończyn palców, może być również wynikiem obecności choroby. Wreszcie, choroba Crohna może powodować osteoporozę lub przerzedzenie kości . Pacjenci z osteoporozą mają zwiększone ryzyko złamania kości.

Choroba Leśniowskiego-Crohna może również powodować powikłania neurologiczne (jak stwierdzono u 15% pacjentów).  Najczęściej występują napady padaczkowe, udary mózgu , miopatia , neuropatia obwodowa, bóle głowy i depresja.

Ponadto pacjenci z tą chorobą mogą cierpieć na ziarniniakowe zapalenie warg i inne formy ziarniniakowatości twarzy lub twarzy.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest przewlekłą chorobą zapalną jelit, która selektywnie obejmuje błonę śluzową odbytu i / lub okrężnicy , w większości przypadków część zstępującą . Jest to choroba idiopatyczna, co oznacza, że ​​dokładna etiologia patologii nie jest znana.

Epidemiologia


Choroba występuje częściej w najbardziej uprzemysłowionych krajach, zwłaszcza w środowiskach miejskich. Przejawia się ona w okresie czasu, który trwa od trzeciej do szóstej dekady życia osoby, ale może uderzyć w każdym wieku, nawet w wieku dziecięcym, bez różnic między płcią męską i żeńską.

Początkowo sądzono, że (w przeciwieństwie do choroby Leśniowskiego i Crohna ) palenie papierosów jest pozytywne w stosunku do choroby, ponieważ u palaczy występuje wzrost błony śluzowej jelit, ale proporcjonalnie także większa zdolność zapalna. Czynnikiem ochronnym jest wyrostek robaczkowy , z biologicznym mechanizmem wciąż nieznanym, ale z silnymi dowodami o wyjątkowo statystycznym charakterze.

Etiologia


Przyczyny, które mogą prowadzić do wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, nie są jeszcze dobrze określone, ale uważa się, że mogą mieć podłoże genetyczne, częstość występowania wzrasta, jeśli zdarzały się przypadki w rodzinie. Istnieją również pewne hipotezy łączące wrzodziejące zapalenie jelita grubego z bydlęcą paratuberkulozą.

Istnieje 12 regionów genomu, które można łączyć z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, w tym chromosomami 16, 12, 6, 14, 5, 19, 1, 16 i 3, według kolejności ich odkrywania, chociaż jest bardziej prawdopodobne, że zaburzenie genetyczne można przypisać kombinacji genów, a nie tylko jednej z nich. Następnie są czynniki immunologiczne i prawdopodobnie zakaźne uważa się, że wywołują chorobę, i świadczą o tym: związek z chorobami autoimmunologicznymi specyficznymi dla narządów , wykrywanie we krwi pacjentów p-ANCA i autoprzeciwciał przeciwko tropomiozynie , organospecyficzność choroby i profil cytokin Th2 znajdujących się w nacieku zapalnym.

Komplikacje

Zwiększone ryzyko raka jelita grubego .

Anatomia patologiczna


Wrzodziejące zapalenie błony śluzowej odbytu wpływa na odbytnicę i może wydłużać czas wsteczny (aby w najcięższych przypadkach obejmować całą okrężnicę) dając obraz trzustki . Błona śluzowa wydaje się makroskopowo zaczerwieniona, ziarnista, krucha i łatwo krwawiąca; w fazie zakończonej ciężkim stanem zapalnym obserwuje się liczne i rozległe owrzodzenia błony śluzowej okrężnicy. W rzeczywistości stan zapalny prowadzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych z krwotokami. Z drugiej strony, na poziomie uszkodzeń naczynia krwionośne są ściskane przez rozszerzenie światła okrężnicy (ze względu na brak perystaltyki z powodu zmian patologicznych nerwów). Ucisk tych naczyń prowadzi do obrazu martwicy, która sprawia, że ​​błona śluzowa jest jeszcze bardziej krucha. Ponadto brak perystaltyki i ucisk naczyń krwionośnych prowadzi do zjawiska złego wchłaniania. Powstają wyspy nabłonkowe, które wystają do światła zwanego pseudopolipem ; wynikają one z regeneracji nabłonka po zapaleniu i dlatego nie są nowotworowe.

Nie obserwuje się pogrubienia ściany ani zmiany surowiczej błony , w przeciwieństwie do choroby Leśniowskiego-Crohna , innej choroby, która stanowi część idiopatycznych jelitowych chorób zapalnych. W najpoważniejszych przypadkach występuje utrata funkcji nerwowo-mięśniowej z powodu uszkodzenia mięśniowej splotu i splotów nerwowych, co prowadzi do bardzo poważnej sytuacji toksycznego okrężnicy, w której obserwuje się postępującą zgorzel i rozszerzenie narządu. Na początku choroby obserwuje się kryptozy charakteryzujące się głównie jednojądrzastym naciekiem zapalnym w blaszce właściwej; następnie granulocyty obojętnochłonne mogą infiltrować nabłonki tworzące zbiory w świetle krypt, powodując tajemnicze ropnie.

Nie ma ziarniniaków , które są swoiste dla choroby Leśniowskiego-Crohna, chociaż złamanie tajemniczych ropni może spowodować reakcję ciała obcego w blaszce właściwej. Wraz z postępem patologii powstają owrzodzenia, które rozciągają się w podśluzówce, która czasami rozrywają mięśniową tunikę, przy remisji fazy aktywnej te kratery są wypełnione ziarniną i tkanka śluzowa regeneruje się. Jednak pozostaje podśluzówkowe zwłóknienie, atrofia błony śluzowej i dezorganizacja normalnej architektury. Proces ten może prowadzić do dysplazji nabłonkowej, sprzyjając progresji do raka .

Klinika


Obraz endoskopowy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego po lewej stronie okrężnicy
Zapalenie okrężnicy może występować w trzech postaciach: dystalnej, lewej i wydłużonej.

Objawy i objawy


Choroba zwykle zaczyna się od serii ataków biegunki i kolki brzusznej , związanych z obecnością krwi w kale, które różnią się intensywnością i czasem trwania i które mogą naprzemiennie z okresami bezobjawowymi. Ataki mogą być ostre i gwałtowne, w połączeniu z gorączką lub prawdziwym krwawieniem . Najczęściej zaczynają się podstępnie, z napięciowym bólem prącia i skurczami w dolnej części brzucha, po którym następuje emisja krwi i śluzu z kałem. Jednak nie są one poprzedzone rzeczywistą fazą prodromalną, w przeciwieństwie do choroby Leśniowskiego-Crohna.

W postaciach charakteryzujących się dużym zaangażowaniem błony śluzowej jelit, może wystąpić utrata masy ciała, gorączka , tachykardia , zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów , aż do odwodnienia , niedokrwistość, hipoalbuminemia , hipokaliemia .

Wśród pozajelitowych objawów zapalenia jelita grubego może występować obwodowe zapalenie stawów , zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenie błony naczyniowej oka , guzkowy rumień, a u dzieci opóźnienie rozwoju fizycznego, a czasami psychicznego, z powodu braku wchłaniania substancji niezbędnych do regulacji. wzrost.

Diagnoza


Już historia i badanie stolca pozwalają postawić diagnostyczne podejrzenie wrzodziejącego zapalenia odbytnicy, podejrzewają, że musi to być potwierdzone przez wykonanie rektosigmoidoskopii lub kolonoskopii , które zapewniają bezpośredni widok procesu zapalnego i pozwalają na wypłaty biopsje w kilku punktach, w celu oceny stopnia aktywności choroby.

Leczenie


Zabieg jest zróżnicowany i obejmuje:

Terapia wspomagająca, w celu wyeliminowania różnych powiązanych objawów, takich jak biegunka lub odwodnienie.

Podawanie salazosulfapirydyny , dzięki kwasowi 5-aminosalicylowemu, pozostaje najlepszym składnikiem łagodnych i średnich postaci zapalenia okrężnicy.

Glukortykoidy, użyteczne w najcięższej postaci choroby, ale należy je podawać ostrożnie ze względu na wysokie napotkane skutki uboczne, jeśli są podawane przez długi czas

Inne leki, takie jak kortykosteroidy, metronidazol , mesalazyna , cyklosporyna , azatiopryna , sulfasalazyna .

Najnowsze leki to tak zwane „biologiczne” ( adalimumab i infliksymab ).
Leki te hamują działanie cytokin , a także blokują stan zapalny na różnych poziomach. Są one stosowane głównie w przypadkach, w których nie ma reakcji na tradycyjne terapie.

Chirurgia, prokrektomia z zespoleniem krętniczo-odbytowym (okrężnica i odbytnica są usuwane, a znieczulony kanał odbytu pozostaje w miejscu, krętnica jest wstawiana w sposób teleskopowy przyspawany do odbytu). ci pacjenci prezentujący: utrzymywanie się objawów (nieskuteczna terapia medyczna), uzależnienie od sterydów (obrzęk, obrzęk, osteoporoza), oporność na steroidy, potwierdzona dysplazja, krwotok, perforacja, toksyczne rozszerzenie okrężnicy, ciężkie zapalenie okrężnicy.

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy ( SLE lub zwykły toczeń ) jest przewlekłą chorobą autoimmunologiczną, która może wpływać na różne narządy i tkanki ciała. Podobnie jak w przypadku innych chorób autoimmunologicznych, układ odpornościowy wytwarza autoprzeciwciała, które zamiast chronić organizm przed wirusami , bakteriami i obcymi czynnikami, atakują komórki i składniki samego organizmu, powodując stan zapalny i uszkodzenie tkanki. Mechanizm patogenetyczny to nadwrażliwość typu III, charakteryzująca się tworzeniem się kompleksów immunologicznych.

LES często atakuje serce , skórę , płuca , śródbłonek naczyniowy , wątrobę , nerki i układ nerwowy . Ze względu na uderzenie stawów , SLE zalicza się również do chorób reumatycznych . Prognozy dotyczące choroby nie są przewidywalne, a okresy objawowe na przemian z okresami remisji . Choroba dotyka głównie płeć żeńską , z zachorowalnością dziewięciokrotnie wyższą niż płeć męska , szczególnie w wieku rozrodczym (od 15 do 35 lat) i pozaeuropejskim. W dzieciństwie układowy toczeń rumieniowaty występuje zwykle pomiędzy 3 a 15 rokiem życia, przy czym stosunek kobiet i mężczyzn wynosi 4 do 1, a typowymi objawami klinicznymi są rumień z motylem i nadwrażliwość na światło.

SLE można leczyć za pomocą terapii immunosupresyjnej , szczególnie przez podawanie cyklofosfamidu , kortykosteroidów i innych leków immunosupresyjnych ; jednak ostateczne wyleczenie nie istnieje. Choroba może być śmiertelna, chociaż śmiertelność drastycznie zmniejszyła się dzięki wynikom badań medycznych. W Stanach Zjednoczonych , Kanadzie i Europie wskaźniki przeżycia 5, 10 i 20 lat wzrosły odpowiednio do 95%, 90% i 78%.

Patogeneza


Czynniki patogenetyczne odpowiedzialne za wystąpienie tocznia wciąż są w dużej mierze nieznane. Liczne dowody sugerują jednak, że zmiany wrodzonej i adaptacyjnej odpowiedzi immunologicznej , częściowo ze względu na czynniki środowiskowe, częściowo na predyspozycje genetyczne, przyczyniają się do rozwoju choroby. Jeden z kardynalnych patogenetycznych elementów tocznia jest reprezentowany przez zmiany w fizjologii procesów śmierci komórki. Z jednej strony zakłada się, że anomalie w mechanizmach wewnątrzkomórkowych odpowiedzialnych za odpowiedź na uszkodzenie DNA ułatwiają rozwój apoptozy w komórkach narażonych na działanie czynników egzogennych, takich jak promienie ultrafioletowe lub infekcje wirusowe. Z drugiej strony, deficyty w usuwaniu reszt pochodzących z procesów śmierci komórkowej, takich jak apoptoza lub NETosis, sprzyjałyby trwałej ekspozycji na autoantygeny (w tym cząsteczki zwykle ukryte dla mechanizmów immunologicznych, takich jak DNA , histony i inne białka jądrowe) oraz rozwój przeciwwirusowych odpowiedzi zapalnych, charakteryzujących się wysokim poziomem interferonu-α ( sygnatura interpersonalna ). Takie zjawiska zapalne doprowadziłyby wówczas do powstania autoreaktywnych limfocytów T i autoprzeciwciał . To ostatnie spowodowałoby rozwój kompleksów immunologicznych, które z kolei mogą aktywować dopełniacz i sprzyjać wejściu do tkanek docelowych gatunków wrodzonej odporności ( neutrofile, a następnie makrofagi ) (na przykład kłębuszki nerkowe). Przyjmuje się zatem, że powszechny rodzaj uszkodzenia jest związany ze zjawiskami nadwrażliwości typu III, chociaż mogą również występować procesy typu II lub typu IV.

Objawy


Najczęstsze objawy kliniczne

Toczeń rumieniowaty układowy jest jedną z chorób znanych w krajach anglosaskich jako wielki naśladowca ( wielki naśladowca ), ponieważ często symuluje lub jest mylony z innymi chorobami. Toczeń bardzo często popada w rozpoznanie różnicowe z innymi chorobami, ze względu na niezwykle zmienne i nieprzewidywalne objawy przedmiotowe i podmiotowe. Występuje w początkowych stadiach zwykle z gorączką , ogólnym złym samopoczuciem, bólem stawów , bólem mięśniowym , zmęczeniem i przejściowym upośledzeniem zdolności poznawczych. Ponieważ te oznaki i symptomy są wspólne dla wielu innych chorób, nie są uważane za kryteria diagnostyczne dla tocznia. Jednak we współistnieniu z opisanymi poniżej mogą one mieć charakter orientacyjny. Zmęczenie prawdopodobnie ma wieloczynnikową genezę, związaną z chorobą i jej powikłaniami, ale także z bólem , epizodami depresyjnymi, niską jakością snu, słabą sprawnością fizyczną i postrzeganiem porzucenia społecznego.

30% pacjentów wykazuje oznaki dermatologii, a wśród nich od 30% do 50% występuje typowy rumień motyla . Może występować łysienie , owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, nosa, dróg moczowych i narządów płciowych oraz inne zmiany skórne. Małe łzy mogą pojawić się w błonie śluzowej okołooczodołowej oka , nawet po minimalnym tarciu .

Objawem klinicznym, do którego pacjent jest kierowany do lekarza, jest często bóle stawów , zwłaszcza zlokalizowane w małych stawach ręki i nadgarstka , chociaż wszystkie stawy są zagrożone. Szacuje się, że w ciągu swojego życia 90% dotkniętych osób przejawia co najmniej jeden epizod bólu stawów lub bólu mięśniowego. W przeciwieństwie do reumatoidalnego zapalenia stawów, toczniowe zapalenie stawów jest mniej wyniszczające i zwykle nie powoduje poważnego uszkodzenia chrząstki stawowej . Jednak u mniej niż 10% pacjentów występuje deformujące zapalenie stawów rąk i stóp . Sugerowana jest korelacja między reumatoidalnym zapaleniem stawów a toczniem, co wydaje się również związane ze zwiększonym ryzykiem złamań kości u młodych kobiet. Co więcej, LES zwiększa ryzyko rozwoju gruźlicy okołostawowej .

U 50% pacjentów występuje niedokrwistość . Płytkowa i leukopenia może być obecna jako objaw choroby lub jako skutek uboczny terapii; może wystąpić deficyt w zużyciu systemu dopełniacza . Może występować współwystępowanie zespołu antyfosfolipidowego , zaburzenia krzepnięcia charakteryzującego się autoprzeciwciałami przeciwko fosfolipidom w surowicy . Testy laboratoryjne ujawniają paradoksalne wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny , zwykle charakterystyczne dla zaburzeń krwotocznych i pozytywne poszukiwanie przeciwciał antyfosfolipidowych . Przeciwciała antykardiolipinowe często znajdują się w SLE, co może prowadzić do dowodów na fałszywie dodatnie wyniki w testach diagnostycznych na kiłę. Nadwrażliwość siatkowa , kolejna możliwa kliniczna manifestacja choroby, jest ogólnie związana z pozytywnym przyjęciem przeciwciał antyfosfolipidowych.

U pacjenta z SLE mogą wystąpić choroby zapalne serca , takie jak zapalenie osierdzia , zapalenie mięśnia sercowego i zapalenie wsierdzia . Zapalenie wsierdzia w przebiegu tocznia, zwane zapaleniem wsierdzia w worku libańskim , ma pochodzenie niezakaźne i może obejmować zastawki mitralne i trójdzielne . U tych pacjentów częściej występuje miażdżyca tętnic , która charakteryzuje się szybszym postępem klinicznym. Zapalenie płuc i opłucnej może być spowodowane zapaleniem opłucnej , wysiękiem z opłucnej , przewlekłą śródmiąższową chorobą płuc, nadciśnieniem płucnym , zatorowością płucną i krwotokami.

Na poziomie nerek często jedynymi zmianami są bezobjawowe krwiomocz lub białkomocz . Mogą stanowić pierwszą lub jedyną manifestację toczniowego zapalenia nerek lub kliniczny i patologiczny obraz spowodowany przez LES na poziomie nerek. Zapalenie nerek objawia się zmiennym odsetkiem od 30 do 90% pacjentów w różnych badaniach; jednak nieprawidłowości w moczu, takie jak białkomocz i mikroematuracja, występują u 50% pacjentów już w momencie rozpoznania i u 75% pacjentów w przebiegu choroby . Liszajowe zapalenie nerek może prowadzić do ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek [4] w nerkowych i błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych . Obecnie stosowana klasyfikacja jest proponowana w 2004 r. Przez międzynarodową grupę nefrologów i patologów .

Klinika neurologiczna i psychiatryczna w znacznym stopniu przyczynia się do rokowania choroby i dlatego badana jest w celu zmniejszenia zachorowalności i umieralności. Objawy te nazywane są ” toczniem rumieniowatym układowym neuropsychiatrycznym ” (z angielskiego ” neuropsychiatryczny toczeń rumieniowaty układowy ” lub ” NPSLE „) i często charakteryzują się poważnym uszkodzeniem bariery krew-mózg . American College of Rheumatology opisał 19 zespołów neuropsychiatrycznych, które mogą być obecne u pacjentów z toczniem , których rozpoznanie jest niezwykle trudne ze względu na dużą zmienność prezentacji klinicznych, które można wymienić na znak chorób zakaźnych lub skok .

Najczęstszym jest ból głowy, chociaż nadal toczą się dyskusje o istnieniu specyficznego bólu głowy tocznia i podejścia terapeutycznego . Innymi częstymi objawami są: delirium , zaburzenia nastroju , choroby mózgowo-naczyniowe, drgawki , polineuropatia , lęk , psychozy i zaburzenia osobowości. Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe może występować rzadko, z obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego , bólem głowy i porwaniem porażenia nerwu , przy braku zmian kosmicznych i wodogłowiem oraz z analizą płynu mózgowo-rdzeniowego w normie. Zespół Guillain-Barré , aseptyczne zapalenie opon mózgowych , neuropatia autonomiczna , mononeuropatia , zaburzenia ruchowe (zwłaszcza pląsawica ) i myasthenia gravis mogą rzadko występować. Zespół depresyjny występuje u 60% kobiet z chorobą.

Toczeń wiąże się ze zwiększonym ryzykiem spontanicznej aborcji, a odsetek ciąż w pełnym okresie z żywymi noworodkami oszacowano na 72% . Rokowanie jest gorsze u kobiet, które rozwijają się w czasie ciąży niż te, które już wcześniej chorowały. Toczeń noworodkowy jest jednostką kliniczną charakteryzującą się obecnością objawów związanych z SLE u noworodka chorej matki, typowo składającego się z wysypki podobnej do wysypki tarczowatej . Czasami objawia się powiększeniem wątroby i elektryczną blokadą serca. Toczeń noworodkowy jest ogólnie łagodny i samoograniczający się.

Leczenie


Terapia farmakologiczna

Leczenie SLE polega na zapobieganiu zaostrzeniom i zmniejszaniu ich czasu trwania i wielkości w momencie wystąpienia; formy łagodne lub zwłoki mogą nie wymagać żadnego leczenia. Obejmuje to stosowanie leków przeciwzapalnych , takich jak NLPZ lub kortykosteroidy i leki przeciwmalaryczne . W niektórych stadiach zapalenia nerek tocznia , podobnie jak w rozlanej proliferacji, konieczne jest stosowanie chemioterapeutyków, takich jak cyklofosfamid , mykofenolan mofetylu lub takrolimus .

Struktura chemiczna hydroksychlorochiny, kluczowego leku w leczeniu tocznia.

Hydroksychlorochina (HCQ) została zatwierdzona w terapii tocznia przez FDA w 1955 roku, podczas gdy wiele innych leków jest stosowanych w leczeniu zgodnie ze wskazaniami poza wskazaniami. W marcu 2011 r . Dopuszczono zastosowanie przeciwciała monoplonalnego belimumab do leczenia bólu i zaostrzeń SLE; istnieją również liczne badania kliniczne do testowania nowych leków i nowych modeli terapeutycznych. Zaproponowano również stosowanie dehydroepiandrosteronu (DHEA) w leczeniu łagodnego i umiarkowanego SLE, a badania trwają na Uniwersytecie Stanforda.

Leki przeciwreumatyczne modyfikujące chorobę stosuje się w celu zapobiegania epizodom zaostrzeń, postępowi choroby i ograniczaniu stosowania steroidów . Gdy wystąpi zaostrzenie, jest leczone przez kortykosteroidy, ale nie są one bez skutków ubocznych: leczeni pacjenci mogą rozwinąć się jatrogenny zespół Cushinga , cukrzycę , osteoporozę i, na dłuższą metę, nadciśnienie i zaćmę . Zazwyczaj stosuje się leki przeciwmalaryczne, takie jak hydroksychlorochina i leki immunosupresyjne , takie jak metotreksat i azatiopryna .

Zastosowanie hydroksychlorochinonu jest wskazane w skórnych i stawowych objawach SLE. Charakteryzuje się niską częstością występowania działań niepożądanych i gwarantuje wzrost przeżywalności dotkniętych osób .

Cyklofosfamid jest stosowany w ciężkim kłębuszkowym zapaleniu nerek i w uszkodzeniach narządów. Mycophenolate jest również stosowany w leczeniu toczniowego zapalenia nerek, ale poza zatwierdzonymi wskazaniami; wydaje się być związany z wadami noworodków u kobiet w ciąży. Z drugiej strony, przeszczepienie nerki jest leczeniem z wyboru u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek , jednym z powikłań toczniowego zapalenia nerek występującym u 30% pacjentów. Biorąc pod uwagę możliwą obecność chorób współistniejących , tacy pacjenci muszą przejść odpowiednie badania przesiewowe przed przeszczepieniem układu sercowo-naczyniowego; należy również ocenić przeciwciała antyfosfolipidowe, które są odpowiedzialne za zakrzepicę w przeszczepionej nerce. Ryzyko nawrotu toczniowego zapalenia nerek u biorców przeszczepów wynosi od 2 do 30%, natomiast odrzucenie jest rzadkie, jeśli pacjenci przechodzą odpowiedni schemat immunosupresyjny.

Duża liczba pacjentów cierpiących na SLE cierpi z powodu przewlekłego bólu wtórnego do choroby i są leczeni lekami przeciwbólowymi. NLPZ nie gwarantują skutecznej i stałej odpowiedzi, a silniejsze leki, takie jak indometacyna i diklofenak, są przeciwwskazane, ponieważ zwiększają ryzyko niewydolności nerek i serca.

Dożylne podawanie immunoglobuliny (IVIG) można stosować do kontrolowania zajęcia narządów i zapalenia naczyń . Uważa się, że zmniejsza wytwarzanie przeciwciał i promuje usuwanie kompleksów immunologicznych z tkanek, ale mechanizm działania nie został jeszcze wyjaśniony. W przeciwieństwie do kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych dożylne immunoglobuliny nie hamują układu odpornościowego, zmniejszając w ten sposób ryzyko infekcji oportunistycznych.

Zespół antyfosfolipidowy jest związany z wystąpieniem objawów neurologicznych SLE i występuje z epizodami zakrzepowymi i zatorowymi, czasami w mózgu z udarem . W przypadku podejrzenia wskazane jest wykonanie badania TK lub MRI mózgu, aw przypadku potwierdzenia konieczne jest ustalenie leczenia przeciwzakrzepowego . W związku z tym często stosuje się terapie oparte na niskiej dawce kwasu acetylosalicylowego, a w przypadku zakrzepicy doustną terapię przeciwzakrzepową opartą na warfarynie.

Prognozy

Toczeń rumieniowaty układowy jest chorobą uważaną za nieuleczalną, ale dobrze uleczalną. W 1950 roku , większość ludzi zdiagnozowanych z toczniem przeżyło mniej niż pięć lat; poprawa diagnostyki i leczenia dramatycznie zwiększyła przeżywalność, tak że ponad 90% pacjentów przeżyło ponad dziesięć lat, a wielu z nich miało dobrą jakość życia i przebieg bez objawów . Statystyka ta odnosi się do udokumentowanych badań klinicznych i nie przedstawia średniej wartości przeżycia, tak że większość pacjentów może liczyć na kilka lat w przeciętnej zdrowej populacji.

Rokowania są generalnie gorsze u mężczyzn i dzieci; co więcej, jeśli objawy wystąpią po 60 roku życia, choroba ma łagodny przebieg. Wczesna śmiertelność w ciągu pięciu lat wynika z niewydolności narządów i infekcji oportunistycznych, których można uniknąć poprzez wczesną diagnozę i leczenie. Wskaźnik śmiertelności w zaawansowanych stadiach jest pięciokrotnie wyższy niż u zdrowej populacji, szczególnie w przypadku przyczyn sercowo-naczyniowych wtórnych do leczenia kortykosteroidami.

Aby zmniejszyć ryzyko wypadków sercowo-naczyniowych, konieczne jest zapobieganie i agresywne leczenie nadciśnienia i hipercholesterolemii . Sterydy powinny być stosowane w najniższej dawce i przez możliwie najkrótszy czas, podczas gdy inne leki objawowe powinny być stosowane, gdy tylko jest to możliwe. Hypercreatininemia , nadciśnienie, zespół nerczycowy , niedokrwistość i hipoalbuminemia są negatywnymi czynnikami prognostycznymi .

Przeciwciała przeciwjądrowe są najbardziej czułym testem przesiewowym do diagnozy, podczas gdy anty-Sm są najbardziej specyficzne. Anty-dsDNA są dość specyficzne i często ulegają korelacji ze stanem aktywności choroby; w związku z tym można je wykorzystać do zgrubnej oceny zaostrzeń choroby i reakcji na leczenie.

Zapobieganie

Toczeń rumieniowaty układowy nie został jeszcze wystarczająco zbadany, aby opisać jego profilaktykę , jednak po opracowaniu choroby zapobieganie ostrym epizodom może poprawić jakość życia . Sygnały ostrzegawcze zaostrzenia obejmują zmęczenie, ból i dyskomfort w jamie brzusznej, wysypkę skórną, gorączkę, ból głowy i zawroty głowy.

Wraz ze wzrostem przeżycia chorych na toczeń zwiększyła się częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych , zakaźnych , osteoporotycznych i nowotworowych , zarówno ze względu na chorobę, jak i jej leczenie, które należy uznać za monitorowane poprzez staranną obserwację.

Zmiany stylu życia są zalecane w celu zmniejszenia ryzyka zaostrzeń i powikłań tocznia. Unikanie światła słonecznego jest pierwszą konieczną zmianą u pacjentów, ponieważ jest ona uznawana za czynnik nasilający chorobę, podobnie jak skutki nadmiernego zmęczenia. Leki niezwiązane z terapią tocznia powinny być podawane tylko wtedy, gdy nie są rozpoznawane jako czynniki przyczynowe [12] . Zmniejszenie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego ma pozytywny wpływ na rokowanie choroby: w szczególności kontrola nadciśnienia tętniczego i cukrzycy oraz zmniejszenie masy ciała i stężenia cholesterolu są skorelowane z niższym ryzykiem choroby niedokrwiennej serca.

Pacjent musi także unikać narażenia na działanie krzemionki , pestycydów i rtęci , co może pogarszać przebieg choroby.

Zarządzanie ciążą

Podczas gdy większość noworodków od matek z toczniem jest zdrowa, ciężarne kobiety ze SLE powinny być ściśle monitorowane aż do porodu . Toczeń noworodkowy jest rzadkim zjawiskiem, ale identyfikacja matek o wysokim ryzyku powikłań pozwala na leczenie zarówno przed porodem, jak i po nim. SLE może również wybuchać w czasie ciąży i należy go niezwłocznie leczyć. Kobiety w ciąży z dodatnimi przeciwciałami anty-Ro lub anty-La często wymagają echokardiogramów w 16. i 30. tygodniu w celu monitorowania serca i otaczających struktur naczyniowych.

Ciąża powinna być prawdopodobnie zaprogramowana na okresy remisji choroby i można jej zapobiegać za pomocą metod antykoncepcyjnych , w tym doustnych środków antykoncepcyjnych.

https://about.me/boratyn

Stwardnienie rozsiane – przyczyny i leczenie

Stwardnienie rozsiane (MS), zwane również stwardnieniem rozsianym, rozsianym stwardnieniem lub polisklerozą , jest przewlekłą chorobą autoimmunologiczną demielinizującą , która atakuje ośrodkowy układ nerwowy powodując szerokie spektrum objawów podmiotowych i przedmiotowych. Choroba ma częstość występowania wahającą się od 2 do 150 przypadków na 100 000 osób. Został opisany po raz pierwszy przez Jeana-Martina Charcota w 1868 r.

Komórki nerwowe przesyłają sygnały elektryczne, zwane potencjałami czynnościowymi , poprzez długie włókna zwane aksonami , które są pokryte substancją izolacyjną , osłonka mielinowa . W chorobie atak immunologiczny pacjenta atakuje i uszkadza tę osłonę. Kiedy tak się dzieje, aksony nie są już w stanie skutecznie transmitować sygnałów.

Nazwa stwardnienie rozsiane pochodzi od blizn ( stwardnienie , lepiej znane jako płytki lub zmiany), które powstają w istocie białej rdzenia kręgowego i mózgu. Chociaż mechanizm, dzięki któremu choroba się objawia, został dobrze zrozumiany, dokładna etiologia jest nadal nieznana. Różne teorie proponują zarówno przyczyny genetyczne, jak i zakaźne ; ponadto podkreślono korelacje z czynnikami ryzyka środowiskowego.

Choroba może występować z bardzo szerokim zakresem objawów neurologicznych i może prowadzić do niepełnosprawności fizycznej i poznawczej. Stwardnienie rozsiane może przybierać różne formy, w tym nawracające i postępujące.

Nie ma znanego leku w 2018 roku. Dostępne są niektóre metody farmakologiczne, które zapobiegają nowym atakom i zapobiegają niepełnosprawności. Prognozy są trudne do przewidzenia i zależą od wielu czynników, podczas gdy średnia długość życia jest około 5 do 10 lat niższa niż średnia dla zdrowej populacji.

Epidemiologia


Globalne rozpowszechnienie stwardnienia rozsianego na 100 000 ludności (Źródło: Międzynarodowa Federacja Stwardnienia Rozsianego):

Dane nieznane

Stwardnienie rozsiane ma częstość występowania, która waha się od 2 do 150 przypadków na 100 000 osób, w zależności od kraju lub określonej populacji. Szacuje się, że choroba dotyka około trzech milionów ludzi na całym świecie, pół miliona w Europie i około 68 000  we Włoszech ; Sardynia jest najbardziej dotkniętym regionem włoskim .  Jedno z badań wykazało, że w samych Stanach Zjednoczonych w 1990 r. Istniało od 250 000 do 350 000 przypadków stwardnienia rozsianego.

Badania epidemiologiczne oparte na populacjach i obszarach geograficznych były szeroko wykorzystywane do pogłębiania wiedzy na temat choroby  i doprowadziły do ​​wniosku różnych teorii etiologicznych .

Stwardnienie rozsiane występuje zwykle u osób dorosłych około trzydziestki, ale może również występować u dzieci, chociaż prymitywnie postępujący podtyp występuje częściej u osób po pięćdziesiątce.  Podobnie jak w przypadku wielu chorób autoimmunologicznych , stan ten występuje częściej u kobiet , w stosunku około 3 do 1 w porównaniu do mężczyzn.  U dzieci współczynnik zachorowalności na płeć jest wyższy, podczas gdy u osób w wieku powyżej 50 lat choroba dotyka mężczyzn i kobiety w niemal równych proporcjach.

Na półkuli północnej i nachyleniu południowo-północnym na półkuli południowej znaleziono gradient północ-południe. Populacje żyjące w pobliżu równika są mniej podatne na stwardnienie rozsiane. Aby wyjaśnić, przynajmniej częściowo, istnienie tego gradientu, zaproponowano, że klimat , brak światła słonecznego i zmniejszone spożycie witaminy D mogą być czynnikami odpowiedzialnymi za tę chorobę.  Istnieją jednak ważne wyjątki od tego modelu, z wahaniami częstości występowania w miarę upływu czasu  i generalnie tendencja ta może zniknąć.  Oznacza to, że inne czynniki, takie jak środowisko lub genetyka , muszą być brane pod uwagę w celu wyjaśnienia pochodzenia stwardnienia rozsianego.  Jest również bardziej powszechny w regionach zamieszkałych w północnej Europie.

Infekcje


Wiele mikroorganizmów zostało zaproponowanych jako potencjalne czynniki infekcyjne wywołujące stwardnienie rozsiane, ale żaden z nich nie okazał się odpowiedzialny.  John Kurtzke przeanalizował częstość występowania stwardnienia rozsianego na Wyspach Owczych : na tych wyspach położonych na północy Szkocji , więc w geograficznie wysokiej liczbie zachorowań nie odnotowano żadnych przypadków aż do 1943 r. Nastąpił różne szczyty częstości występowania, w latach pięćdziesiątych , sześćdziesiątych i osiemdziesiątych , jak to zwykle obserwuje się w epidemii . Ponadto dalsze badania wykazały, że migracja w dzieciństwie koreluje z ryzykiem rozwoju choroby.  Dane te doprowadziły do ​​sformułowania teorii, że pochodzenie stwardnienia rozsianego można przypisać do pewnego rodzaju infekcji spowodowanej przez mikroorganizm .

Wirus Epstein-Barr . Spotkanie z patogenem miało miejsce w młodym wieku, a jego reaktywacja w obrębie ośrodkowego układu nerwowego mogła być przyczyną rozwoju stwardnienia rozsianego. Badanie z 2015 r. Opublikowane przez American Academy of Neurology powiązało chorobę z określonymi szczepami Epstein-Barr.

Istnieje szereg mechanizmów zaproponowanych w celu wyjaśnienia zakaźnej etiologii stwardnienia rozsianego, w tym hipotezy higienicznej i hipotezy o częstości występowania. Hipoteza higieniczna sugeruje, że wczesna ekspozycja na różne czynniki zakaźne jest czynnikiem ochronnym przeciwko stwardnieniu rozsianemu, zważywszy, że jest to odpowiedź na kolejne spotkanie z tymi czynnikami. Hipoteza dotycząca prewalencji sugeruje, że choroba jest spowodowana bardziej powszechnym patogenem w regionach o wysokiej częstości występowania stwardnienia rozsianego; przyjmuje się, że patogen u większości osób powoduje trwałe bezobjawowe zakażenie i że po kilku latach i tylko w kilku przypadkach wiąże się z demielinizacją aksonów.  Hipoteza dotycząca higieny zyskała większe wsparcie ze strony społeczności naukowej, niż hipoteza dotycząca prewalencji.

Dowodem na to, że wirusy można zaliczyć do przyczyn choroby, jest ich obecność u większości pacjentów z oligoklonalnymi prążkami w płynie mózgowo-rdzeniowym , skojarzenie różnych wirusów z ludzkim zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego oraz niektóre eksperymenty wywoływania demielinizacji u zwierząt poprzez infekcja wirusowa. Herpesviridae to grupa kandydatów wirusowych do powiązania ze stwardnieniem rozsianym. Osoby, które nigdy nie były zakażone wirusem Epstein-Barr, wykazują mniejsze ryzyko rozwoju choroby, a ci, którzy kurczą się od nastolatków, są bardziej zagrożeni niż osoby, które zakontraktowały je w młodszym wieku.  Chociaż niektórzy uważają, że jest to sprzeczne z hipotezą higieniczną, inni uważają, że nie ma sprzeczności, ponieważ spotkanie z patogenem wystąpi w młodym wieku i jego reaktywacja w Wewnętrzny układ nerwowy byłby przyczyną rozwoju choroby. Inne choroby, które są przypuszczalnie związane ze stwardnieniem rozsianym, to odra , świnka i różyczka.

Academy of Neurology powiązało chorobę z określonymi szczepami Epstein-Barr.

Istnieje szereg mechanizmów zaproponowanych w celu wyjaśnienia zakaźnej etiologii stwardnienia rozsianego, w tym hipotezy higienicznej i hipotezy o częstości występowania. Hipoteza higieniczna sugeruje, że wczesna ekspozycja na różne czynniki zakaźne jest czynnikiem ochronnym przeciwko stwardnieniu rozsianemu, zważywszy, że jest to odpowiedź na kolejne spotkanie z tymi czynnikami.  Hipoteza dotycząca prewalencji sugeruje, że choroba jest spowodowana bardziej powszechnym patogenem w regionach o wysokiej częstości występowania stwardnienia rozsianego; przyjmuje się, że patogen u większości osób powoduje trwałe bezobjawowe zakażenie i że po kilku latach i tylko w kilku przypadkach wiąże się z demielinizacją aksonów.  Hipoteza dotycząca higieny zyskała większe wsparcie ze strony społeczności naukowej, niż hipoteza dotycząca prewalencji.

Dowodem na to, że wirusy można zaliczyć do przyczyn choroby, jest ich obecność u większości pacjentów z oligoklonalnymi prążkami w płynie mózgowo-rdzeniowym , skojarzenie różnych wirusów z ludzkim zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego oraz niektóre eksperymenty wywoływania demielinizacji u zwierząt poprzez infekcja wirusowa. Herpesviridae to grupa kandydatów wirusowych do powiązania ze stwardnieniem rozsianym. Osoby, które nigdy nie były zakażone wirusem Epstein-Barr, wykazują mniejsze ryzyko rozwoju choroby, a ci, którzy kurczą się od nastolatków, są bardziej zagrożeni niż osoby, które zakontraktowały je w młodszym wieku.  Chociaż niektórzy uważają, że jest to sprzeczne z hipotezą higieniczną, inni uważają, że nie ma sprzeczności, ponieważ spotkanie z patogenem wystąpi w młodym wieku i jego reaktywacja w Wewnętrzny układ nerwowy byłby przyczyną rozwoju choroby.  Inne choroby, które są przypuszczalnie związane ze stwardnieniem rozsianym, to odra , świnka i różyczka.

Autoimmunologia


Demielinizacja w stwardnieniu rozsianym. Barwienie mieliny Klüver-Barrera, przebarwienia w obrębie zmiany mogą być docenione (Skala 1: 100)
Uważa się, że stwardnienie rozsiane jest chorobą zależną od układu odpornościowego, wywołaną złożoną interakcją między genetyką osobnika i czynnikami środowiskowymi, które jeszcze nie zostały zidentyfikowane. Ponadto uważa się, że uszkodzenie jest spowodowane przez układ odpornościowy osoby atakującej układ nerwowy , prawdopodobnie w wyniku ekspozycji na cząsteczkę o strukturze podobnej do własnego ja.

Uraz

Nazwa „stwardnienie rozsiane” odnosi się do blizn (stwardnienie – lepiej znane jako płytki lub zmiany chorobowe), które powstają w układzie nerwowym. Częściej zmiany dotykają obszarów istoty białej otaczającej komorę mózgową lub znajdują się na poziomie móżdżku , pnia mózgu , jądra podstawy , rdzenia kręgowego i nerwu wzrokowego . Funkcja komórek istoty białej polega na propagowaniu sygnałów między obszarami istoty szarej , gdzie odbywa się przetwarzanie, a resztą ciała. Obwodowy układ nerwowy jest rzadko zaangażowany.

Osłonka mielinowa (w kolorze brązowym na ilustracji) działa jako izolator i umożliwia szybkie przewodzenie impulsów elektrycznych wzdłuż włókien nerwowych (na zielono). W węzłach Ranviera mielina zatrzymuje się, aby umożliwić przejście jonów i substancji rozpuszczonych .
Dokładniej, w stwardnieniu rozsianym dochodzi do zniszczenia oligodendrocytów , komórek odpowiedzialnych za tworzenie i utrzymywanie warstwy lipidowej znanej jako osłonka mielinowa, która umożliwia neuronom przekazywanie potencjału czynnościowego wzdłuż aksonu o dużej prędkości. Rezultatem stwardnienia rozsianego jest całkowita utrata lub ścieńczenie osłonki mielinowej, która występuje w miarę postępu choroby. Kiedy mielina jest stracona, neuron nie może już skutecznie przewodzić sygnałów elektrycznych.  Proces naprawy, zwany remielinacją, ma miejsce we wczesnych stadiach choroby, ale oligodendrocyty nie są w stanie całkowicie zrekonstruować osłonki mielinowej komórek. Powtarzające się kolejne ataki mogą prowadzić do mniej skutecznych procesów remediacji, aż do powstania przypominającej płytkę blizny wokół uszkodzonych aksonów.  W literaturze opisano kilka modeli uszkodzeń.

U zdrowego osobnika szybkość przewodzenia neuronalnych sygnałów elektrycznych wynosi 100 m / s, u osoby dotkniętej stwardnieniem rozsianym prędkość stopniowo spada do 5 m / s. Obniżenie, czasem nawet do zatrzymania, szybkości przewodzenia impulsów nerwowych jest odpowiedzialne za progresję i objawy choroby.  We wczesnych stadiach choroby spowolnienie przewodzenia może po prostu wynikać z obrzęku tkankowego, który może ostatecznie się zmniejszyć. W tych początkowych fazach zaburzenia neurologiczne mogą zatem ulegać regresji równolegle po ponownym wchłonięciu obrzęku. W postępie choroby, gdy spowolnienie przewodzenia jest głównie spowodowane zniszczeniem osłonki mielinowej, deficyt neurologiczny pozostaje stały i nie ma możliwości odzyskania.

Zapalenie

Limfocyt T (ostatni po prawej), odpowiedzialny za proces zapalny w stwardnieniu rozsianym.

Oprócz demielinizacji patologicznym objawem choroby jest stan zapalny . Zgodnie ze ściśle immunologicznym wyjaśnieniem stwardnienia rozsianego, proces zapalny jest powodowany przez limfocyty T , rodzaj limfocytów , komórek, które odgrywają ważną rolę w obronie organizmu. W stwardnieniu rozsianym limfocyty T wnikają do mózgu poprzez przerwy w barierze krew-mózg . Testy na świnkach morskich zwierząt wykazują również rolę komórek B, oprócz roli komórek T w rozwoju choroby.

Komórki T rozpoznają mielinę jako obcą i wiążą ją tak, jakby był wirusem , wyzwalając procesy zapalne i stymulując uwalnianie innych składników układu odpornościowego, takich jak cytokiny i przeciwciała . Ich obecność powoduje w barierze krew-mózg szereg innych szkodliwych skutków, takich jak obrzęk , aktywacja makrofagów i aktywacja dodatkowych cytokin i białek cytotoksycznych.

Przełamanie bariery krew-mózg

Bariera krew-mózg jest układem kapilarnym , który normalnie zapobiega wnikaniu komórek T do centralnego układu nerwowego .  Jednak może to tymczasowo stać się przepuszczalne dla tego typu komórek.  Następnie, gdy bariera odzyskuje swoją integralność, zazwyczaj po zakażeniu lub po zwalczeniu wirusa , komórki T pozostają uwięzione wewnątrz tkanki mózgowej.