Choroba Leśniowskiego-Crohna

Choroba Leśniowskiego-Crohna lub choroba Leśniowskiego-Crohna , znana również jako regionalne zapalenie jelit , jest przewlekłą chorobą zapalną jelit ( MICI ), która może wpływać na dowolną część przewodu żołądkowo-jelitowego , od jamy ustnej do odbytu , powodując szeroki zakres objawów . To głównie powoduje bóle brzucha , biegunkę (która może również być krwią, jeśli zapalenie jest ważne), wymioty lub utrata masy ciała, ale może również powodować komplikacje w innych narządach i układach, takich jak wysypki , zapalenie stawów , zapalenie oczu, zmęczenie i brak koncentracji.

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest uważana za chorobę autoimmunologiczną , w której układ odpornościowy atakuje przewód żołądkowo-jelitowy powodując zapalenie, nawet jeśli jest klasyfikowany jako szczególny rodzaj choroby zapalnej jelit. Istnieją dowody na genetyczną predyspozycję do choroby, co prowadzi do rozważenia osób z chorym rodzeństwem wśród osób wysokiego ryzyka. Choroba Leśniowskiego-Crohna ma tendencję do występowania początkowo u nastolatków i po dwudziestce, z innym szczytem zapadalności między pięćdziesiąt a siedemdziesiąt lat, nawet jeśli choroba może wystąpić w każdym wieku.

Nadal nie ma zdecydowanej terapii farmakologicznej ani leczenia chirurgicznego w celu wyleczenia choroby Leśniowskiego-Crohna. Możliwości leczenia są ograniczone do kontroli objawów, utrzymania remisji i zapobiegania nawrotom .

Choroba bierze swoją nazwę od amerykańskiego gastroenterologa, Burrilla Bernarda Crohna, który wraz z dwoma kolegami w 1932 r. Opisał najpierw grupę pacjentów ze stanem zapalnym jelita krętego , zwykle okolicy najbardziej dotkniętej chorobą. Z tego powodu choroba została również nazwana regionalnym zapaleniem jelita krętego lub regionalnym zapaleniem jelit.

Klasyfikacja


Dystrybucja żołądkowo-jelitowa choroby Leśniowskiego-Crohna
Choroba Leśniowskiego-Crohna jest rodzajem przewlekłej choroby zapalnej jelit (MICI). Zwykle występuje w przewodzie żołądkowo-jelitowym i może być klasyfikowany zgodnie z określonym regionem dotkniętym chorobą. W 50% przypadków jest klasyfikowany jako krętniak krętniczo-krętkowy i wpływa na krętnicę (ostatnią część jelita cienkiego, która łączy się z jelita grubego ) i jelita grubego. W 30% z nich przyjmuje ona nazwę zapalenia jelita krętego Crohna, objawiającego się jedynie w jelicie krętym, podczas gdy w pozostałych 20% dotyczy wyłącznie jelita grubego, nazywając się zapaleniem jelita Crohna i może być szczególnie trudna do odróżnienia od wrzodziejącego zapalenia jelita grubego .

Gastroduodalna choroba Leśniowskiego-Crohna powoduje zapalenie żołądka i pierwszej części jelita cienkiego zwanego dwunastnicą . Choroba może zaatakować dowolną część przewodu pokarmowego, od ust do odbytu. Jednak osoby dotknięte chorobą rzadko wychodzą z tych trzech klasyfikacji.

Choroba Leśniowskiego-Crohna może być również klasyfikowana zgodnie z jej postępem. Klasyfikacja ta nosi nazwę „klasyfikacji wiedeńskiej” . Choroba może występować w trzech różnych kategoriach: zwężająca , penetrująca i zapalna. Typ zwężający powoduje zwężenie narządów wewnętrznych, które może prowadzić do niedrożności jelit lub zmiany wielkości kału . Wnikająca choroba powoduje nieprawidłowe przejścia ( przetoki ) między jelitem a innymi strukturami, takimi jak skóra . Typ zapalny powoduje stan zapalny bez powodowania stenozy lub przetoki .

Historia


W 1932 r. Segmentowe zapalenie jelita krętego, uważane za chorobę jelita krętego, po raz pierwszy opisał dr Burrill Bernard Crohn , który wygłosił wykład w Nowym Orleanie wraz ze współpracownikami Leonem Ginzburgiem i Gordonem Oppenheimerem na American Medical Congress. Stowarzyszenie . Choroba ta znajdowała się w końcowej części jelita krętego, do tego stopnia, że ​​nazywano ją również końcowym zapaleniem jelita krętego.

Po opisaniu licznych przypadków okazało się, że lokalizacja jelita krętego jest przeważająca, ale nie wykluczająca, dlatego też zmieniono chorobę na cześć najważniejszego z odkrywców.

Epidemiologia


Choroba Leśniowskiego-Crohna jest szeroko rozpowszechniona na całym świecie i osiąga najwyższe rozpowszechnienie w krajach zachodnich. Stosunek samic do dotkniętych mężczyzn wynosi około 1,35: 1. Palacze są dwukrotnie bardziej narażone na chorobę Leśniowskiego-Crohna niż osoby niepalące . Choroba Leśniowskiego-Crohna dotyka od 400 000 do 600 000 osób w Ameryce Północnej . Szacowana częstość występowania w Europie Północnej waha się od 27 do 48 na 100 000 mieszkańców .

Jego roczna zapadalność wynosi około 3 przypadków na 100 000 mieszkańców w Stanach Zjednoczonych i od 4 do 10 na 100 000 mieszkańców w Skandynawii i Wielkiej Brytanii . Częstość występowania i rozpowszechnienie tej patologii wzrasta. Może wystąpić w każdym wieku, z maksimum w drugiej i trzeciej dekadzie i wtórnym między szóstą a siódmą. Niektóre grupy etniczne (np. Żydzi aszkenazyjscy ) mają częstość występowania znacznie wyższą niż średnia.

W niektórych rodzinach odnotowano zwiększoną obecność choroby; to sugeruje hipotezę genetycznej predyspozycji, związanej w szczególności z antygenem HLA-B27 ; nie jest to jednak udowodnione, a zatem hipoteza jest nadal niepewna.

Uważa się, że choroba ta jest wyższa u kobiet powyżej 20 lat, ale dotyczy również osób w młodszym wieku.

Przyczyny


Chociaż dokładna etiologia choroby Leśniowskiego-Crohna wciąż nie jest znana, najbardziej prawdopodobną przyczyną jest kombinacja czynników środowiskowych i predyspozycji genetycznych . [13] Genetyczne czynniki ryzyka zostały całkowicie wyjaśnione, dzięki czemu choroba Leśniowskiego-Crohna jest pierwszą złożoną chorobą genetyczną, w której wylano jej genetyczny kontekst. [14] Względne ryzyko zarażenia się chorobą, gdy mutacja występuje w jednym z genów ryzyka, jest jednak bardzo niskie (około 1: 200). Ogólnie rzecz biorąc, dane genetyczne wskazują na dysfunkcje wrodzonego układu odpornościowego u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, a bezpośrednia ocena odporności pacjenta potwierdza tę charakterystykę. [15] Doprowadziło to do postrzegania choroby jako wrodzonego niedoboru odporności , przewlekłe zapalenie jest spowodowane przez odporność adaptacyjną, która ma na celu skompensowanie upośledzenia funkcji wrodzonego układu odpornościowego.

Genetyka


Schemat genu NOD2 CARD15, który jest związany z niektórymi przypadkami choroby Leśniowskiego-Crohna.
Niektóre badania wykazały, że choroba Leśniowskiego-Crohna może mieć podłoże genetyczne .  Osoby, które mają brata lub siostrę cierpiącą na tę chorobę, mają 30 razy większe szanse na jej rozwój niż populacja ogólna.

Mutacje w genie CARD15 (znanym również jako gen NOD2) obecne na chromosomie 16 są związane z chorobą Leśniowskiego-Crohna.

Modyfikacje receptorów TLR (receptora Toll-like , rodzina receptorów błonowych, na które rozpoznaje się niektóre części bakterii) obecnych w jelitowych komórkach śródbłonka i komórkach prezentujących antygen wydają się również być związane z chorobą Kron.

W poprzednich badaniach tylko dwa geny były powiązane z tą chorobą, ale naukowcy sądzą, że ponad trzydzieści genów odgrywa w niej rolę, albo bezpośrednio poprzez przyczynowość, albo pośrednio jako zmienna pośrednicząca. Nieprawidłowości genu XBP1 zostały zidentyfikowane jako czynniki przyczynowe zapalnych chorób jelit.

Czynniki środowiskowe


Ze względu na jego rozpowszechnienie w obszarach o wysokiej industrializacji, uważa się, że dieta może być jedną z przyczyn tej choroby. Stwierdzono dodatnią korelację pomiędzy częstością występowania choroby a wyższym spożyciem białek zwierzęcych, białek mleka i wyższym stosunkiem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-6 i omega-3.  Zamiast tego stwierdzono ujemną korelację częstości występowania choroby w zwiększeniu spożycia białek roślinnych i braku korelacji z białkami ryb. [21] Palenie okazało się czynnikiem decydującym o zwiększeniu ryzyka aktywnego powrotu choroby. [10] Wprowadzenie hormonalnej antykoncepcji w Stanach Zjednoczonych w 1960 roku wiąże się z dramatycznym wzrostem zapadalności na chorobę Leśniowskiego-Crohna. Chociaż związek przyczynowy nie został faktycznie wykazany, nadal istnieją obawy, że leki te będą działać na układ trawienny w sposób podobny do palenia. W wielu badaniach naukowych postulowano, że izotretynoina jest możliwą przyczyną choroby Leśniowskiego-Crohna u niektórych pacjentów.

Mikroby


Uważa się, że niektóre mikroorganizmy są w stanie wykorzystać słabość błony śluzowej i niezdolność do usunięcia bakterii ze ściany jelita gospodarza, oba stany obecne w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Obecność różnych bakterii w tkankach i zmienna odpowiedź na antybiotyki sugerują, że choroba Leśniowskiego-Crohna nie jest jedną chorobą, ale szeregiem chorób związanych z różnymi patogenami.

Kilka badań  wykazało silne powiązanie podgatunku Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP), które powoduje podobną chorobę u bydła, paratuberculosis. Niektóre z nich pozwoliły zaobserwować poprawę rokowania za pomocą specyficznych leków na prątki , podczas gdy inne wykluczyły skuteczność antybiotykoterapii ; jednak ponieważ są to terapie ex advantvantibus , nie ustalono jeszcze znormalizowanego schematu terapeutycznego pod względem doboru antybiotyków i dawkowania. Gen NOD2 , zaangażowany w genetyczną podatność na chorobę Leśniowskiego-Crohna, jest związany ze zmniejszoną zdolnością makrofagów do zabijania MAP, zmniejszoną wrodzoną i adaptacyjną odpornością gospodarza i niewystarczającą odpowiedzią immunologiczną konieczną do kontrolowania wewnątrzkomórkowych prątków.  Makrofagi zakażone MAP są związane z wysoką produkcją TNF-α .

Inne badania wiązały specyficzne szczepy enteroadera adhezyjnego Escherichia coli  : w szczególności szczep adherentno-inwazyjny (AIEC) występuje częściej u osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna , produkuje w porównaniu do gatunku niewidoczne biofilmy są silniejsze, co koreluje ze znaczną adhezją i inwazyjnością [45] [46] neutrofili i jest w stanie blokować autofagię podczas fazy autososomalnej, zapewniając przetrwanie wewnątrzkomórkowych bakterii i wywoływanie stanu zapalnego. Zapalenie sprzyja proliferacji AIOEC i dysbioza w jelicie krętym, niezależnie od genotypu. [48] Gatunki AIEC replikują się szeroko w makrofagach i indukują wydzielanie dużych ilości TNF-α.

Hipoteza „zimnego łańcucha” polega na tym, że bakterie krylitowe, takie jak Yersinia i Listeria, przyczyniają się do choroby. Stwierdzono korelację statystyczną między nadejściem stosowania chłodu w Stanach Zjednoczonych i różnych częściach Europy oraz wzrostem choroby.

Podobno istnieje związek między chorobą Leśniowskiego-Crohna, Mycobacterium i innymi chorobotwórczymi bakteriami i markerami genetycznymi. U wielu osób czynniki genetyczne predysponują osoby do zakażenia Mycobacterium avium paratuberculosis . Bakteria ta produkuje mannany , które chronią ją przed fagocytozą i kilkoma innymi bakteriami, powodując szereg wtórnych infekcji.

Związek między niektórymi typami bakterii a chorobą Leśniowskiego-Crohna pozostaje niejasny.

Układ odpornościowy


Nieprawidłowości w układzie odpornościowym często uważano za powodujące chorobę Leśniowskiego-Crohna. Wielu uważa, że ​​choroba jest chorobą autoimmunologiczną spowodowaną nieprawidłową odpowiedzią na cytokiny przez limfocyty . Gen , którego badania silnie korelują z chorobą, to ATG16L1, który może indukować autofagię i jest w stanie powstrzymać zdolność organizmu do atakowania atakujących bakterii .

W przeciwieństwie do powszechnie panującej opinii, która wskazuje na chorobę Leśniowskiego-Crohna jako autoimmunologiczne zaburzenie komórek T , niektóre badania sugerują, że jest to wynikiem wrodzonego upośledzenia układu odpornościowego . [60] Uważa się, że niedobór odporności, który, jak wykazano, jest spowodowany (przynajmniej częściowo) zmniejszonemu wydzielaniu cytokin przez makrofagi , jest przyczyną wysokiej odpowiedzi zapalnej , szczególnie w okrężnicy , gdzie obciążenie bakteryjne jest szczególnie wysokie.

Objawy


Objawy żołądkowo-jelitowe

Obraz endoskopowy okrężnicy, który pokazuje owrzodzenie serpiginose , łatwo stwierdzone w chorobie Leśniowskiego-Crohna.
Wiele osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna ma objawy przez wiele lat zanim postawiono diagnozę . [62] Zazwyczaj początek występuje między 15 a 30 rokiem życia, ale może wystąpić w każdym wieku. [63] Z powodu „nieregularnego” charakteru choroby żołądkowo-jelitowej i głębokości zajęcia tkanki, początkowe objawy mogą być bardziej labilne niż te typowe dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego . Ludzie z chorobą Leśniowskiego-Crohna doświadczają nawracających przewlekłych okresów ostrych objawów i okresów remisji.

Ból brzucha może być początkowym objawem choroby Leśniowskiego-Crohna. Często towarzyszy mu biegunka , zwłaszcza u tych, którzy przeszli operację . Biegunka może być mniej lub bardziej krwawa. Charakter biegunki w chorobie Leśniowskiego-Crohna zależy od części jelita cienkiego lub okrężnicy. Ileites zazwyczaj prowadzą do dużych objętości wodnego stolca . Zapalenie okrężnicy może powodować niższą objętość kału, ale z wyższą częstotliwością. Konsystencja kału może zmieniać się od stałej do wodnej. W ciężkich przypadkach osoba może mieć więcej niż 20 wyładowań jelitowych dziennie i może potrzebować obudzić się w nocy, aby wypróżnić się . Krew w stolcu występuje rzadziej w chorobie Leśniowskiego-Crohna niż w wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, ale może być obecna. Wypływ krwi przez jelit jest zwykle przerywany i może być jasno czerwony lub ciemny. W przypadku ciężkiego zapalenia jelita grubego Crohna krwawienie może być obfite. Wzdęcie i obrzęk można również dodać do dyskomfortu w jelitach.

Dyskomfort w okolicy odbytu może być ważny w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Świąd lub ból wokół odbytu może sugerować stan zapalny, przetokę lub powstawanie miejscowego ropnia . Pospolite wyrostki pachowe są powszechne.  Nietrzymanie stolca może towarzyszyć chorobie okołoporodowej Leśniowskiego-Crohna. Po przeciwnej stronie przewodu żołądkowo-jelitowego na usta mogą wpływać rany , które się nie goją ( aftowe owrzodzenia ). Przełyku i żołądka rzadko mogą być zaangażowane w chorobę. W razie ich wystąpienia mogą powodować objawy, takie jak trudności w połykaniu ( dysfagia ), ból w górnej części brzucha i wymioty.

Objawy ogólnoustrojowe


Choroba Leśniowskiego-Crohna, podobnie jak wiele innych przewlekłych chorób zapalnych, może powodować szereg objawów ogólnoustrojowych. Wśród dzieci brak rozrostu jest częsty. Wielu zdiagnozowano chorobę w wyniku niezdolności do utrzymania prawidłowego rozwoju. Do 30% dzieci z chorobą ma opóźnienie wzrostu. Gorączka może być obecna, chociaż wyższa niż 38,5 ˚C występuje rzadko, jeśli nie występują powikłania takie jak ropień . U osób starszych choroba Leśniowskiego-Crohna może objawiać się utratą wagi, zwykle związaną ze zmniejszeniem spożycia pokarmu. W rzeczywistości pacjenci z objawami choroby jelitowej Leśniowskiego-Crohna często czują się lepiej, gdy nie jedzą. Osoby dotknięte tą chorobą na dużych obszarach jelita cienkiego mogą również wykazywać zaburzenie wchłaniania węglowodanów lub lipidów , co może dodatkowo pogarszać utratę wagi.

Niedobór pokarmowy, spowodowany zmniejszeniem spożycia pokarmu na anoreksję i samodiagnozę, determinuje niedobór steatoryryczny , mikrocytarny lub megaloblastyczny , hipoprotekcję, obrzęk , demineralizację kości, hipokaliemię i odwodnienie .

Objawy pozajelitowe


Wyczkowaty rumień na plecach osoby z chorobą Leśniowskiego-Crohna.
Oprócz zajęcia układowego i żołądkowo-jelitowego choroba może również wpływać na wiele innych narządów. Zapalenie wewnętrznej części oka , znane jako zapalenie błony naczyniowej oka , może powodować silny ból, zwłaszcza gdy oko jest narażone na światło ( światłowstręt ). Zapalenie może również obejmować białą część oka, stan zwany zapaleniem nadtwardówki . Zarówno zapalenie nadtwardówki, jak i zapalenie błony naczyniowej może prowadzić do utraty wzroku, jeśli nie jest leczone.

Typ choroby reumatologicznej zwanej seronegatywną spondyloartropatią jest związany z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Charakteryzuje się zapaleniem jednego lub więcej stawów ( zapalenie stawów ) lub wstawkami mięśni ( enthesitis ). Zapalenie stawów może wpływać na większe stawy, takie jak kolano lub ramię , lub może obejmować tylko małe stawy rąk i stóp. Zapalenie stawów może również obejmować kręgosłup , prowadząc do zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, jeśli dotyczy to całej struktury lub po prostu zapalenia krzyżówki, jeśli dotyczy to tylko dolnej części kręgosłupa. Objawami zapalenia stawów są ból, uczucie ciepła, obrzęk, sztywność stawów i utrata ruchomości stawów lub ich funkcji.

Żarłoczna ropne zapalenie skóry u nogi osoby z chorobą Leśniowskiego-Crohna.

Choroba Leśniowskiego-Crohna może również wpływać na skórę , krew i układ hormonalny . Rodzaj objawu skórnego, guzkowy rumień , pojawia się jako czerwone guzki, które zwykle pojawiają się na łydkach. Rumień guzowaty jest spowodowany stanem zapalnym tkanki podskórnej i charakteryzuje się zapaleniem paniculitis sepal . Inna zmiana skórna, piodermia zgorzelinowa , charakteryzuje się zazwyczaj bolesnym owrzodzeniem guzka. Choroba Leśniowskiego-Crohna zwiększa również ryzyko powstawania zakrzepów , obrzęków i bólu w kończynach dolnych i może być objawem zakrzepicy żył głębokich, natomiast trudności w oddychaniu mogą być skutkiem zatorowości płucnej . Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna jest stanem, w którym układ odpornościowy atakuje czerwone krwinki , co jest powszechne w chorobie Leśniowskiego-Crohna i może powodować zmęczenie, bladość i inne powszechne objawy niedokrwistości . Clubbing (palce Hipokratesa), deformacja kończyn palców, może być również wynikiem obecności choroby. Wreszcie, choroba Crohna może powodować osteoporozę lub przerzedzenie kości . Pacjenci z osteoporozą mają zwiększone ryzyko złamania kości.

Choroba Leśniowskiego-Crohna może również powodować powikłania neurologiczne (jak stwierdzono u 15% pacjentów).  Najczęściej występują napady padaczkowe, udary mózgu , miopatia , neuropatia obwodowa, bóle głowy i depresja.

Ponadto pacjenci z tą chorobą mogą cierpieć na ziarniniakowe zapalenie warg i inne formy ziarniniakowatości twarzy lub twarzy.