Reumatoidalne zapalenie stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów – (AR) jest przewlekłym, zesztywniającym i postępującym zapaleniem wielostawowym z autoimmunologiczną patogenezą i nieznaną etiologią , dotykającą głównie stawów maziowych. Może powodować deformacje i ból, które mogą prowadzić do utraty funkcji stawów.

Choroba może również objawiać się objawami w różnych narządach. Różni się od choroby zwyrodnieniowej stawów, ponieważ początkowo wpływa na błonę maziową, a nie na chrząstkę , występuje rzadziej i w młodszym wieku w porównaniu z chorobą zwyrodnieniową stawów; kobiety są bardziej dotknięte (stosunek 3: 1). Dotyczy 1-2% populacji, a liczba przypadków wzrasta wraz z wiekiem, w rzeczywistości 5% kobiet po 55. roku życia jest dotkniętych. Początek obserwuje się głównie pod koniec okresu dojrzewania lub między czwartą a piątą dekadą życia; drugi szczyt obserwuje się pomiędzy 60 a 70 lat. Wczesną odmianą AR jest reumatoidalne zapalenie stawów w dzieciństwie.

Przyczyna wystąpienia nie jest całkowicie znana. Istnieje odpowiedź zapalna błony maziowej z obrzękiem komórek maziowych, nadmiar płynu maziowego i rozwój tkanki włóknistej w błonie maziowej. Wpływa także na leżącą pod spodem kość i chrząstkę , z przerzedzaniem i destrukcją. Stan ten może również objawiać się rozległym stanem zapalnym w płucach , osierdzie , opłucnej , twardówce oka i zmianami guzkowymi w tkance podskórnej. Rozpoznanie opiera się głównie na objawach i zdjęciach radiologicznych . Analiza płynu stawowego może przyczynić się do rozpoznania różnicowego.

Leczenie obejmuje zarówno leki na receptę, jak i inne środki do kontrolowania zapalenia stawów i zapobiegania uszkodzeniom stawów i późniejszej niepełnosprawności. Leczenie niefarmakologiczne obejmuje terapię fizyczną , terapię zajęciową i zmiany w diecie . Leki przeciwbólowe i leki przeciwzapalne , w tym steroidy , tłumią objawy, ale nie powstrzymują postępu choroby. Leki przeciwreumatyczne modyfikujące chorobę (DMARD) mogą spowolnić lub zatrzymać postęp choroby. Stosowanie technik medycyny alternatywnej nie jest poparte żadnymi dowodami naukowymi.

Przyczyny


Zdefiniowana przyczyna jest nieznana, ale z pewnością istnieje wpływ genetyczny (związek z antygenami złożonymi MHC-II, a w szczególności HLA-DR1 i HLA-DR4). W rzeczywistości istnieje sekwencja genowa wewnątrz HLA DR4 i DR1, odpowiedzialna za podatność na chorobę lub co najmniej związana z jej ciężkością, która koduje medianę części helikalnego banku MHC klasy II, czyli obszar, który jest zwykle w stanie pomieścić peptyd antygenowy i na który wpływa rozpoznawanie receptora komórek T.

Ważny jest również pozytywny wpływ na około 80% pacjentów czynnika reumatoidalnego FR, które można wykazać w laboratorium, z określeniem czynników reumatoidalnych zarówno metodą lateksową, jak i szynek barana według zmodyfikowanej techniki Waalera i Rose’a . Oba mierzą przeciwciała IgM, nawet jeśli mogą być obecne przeciwciała IgA i IgG . IgM jest przeciwciałem, które dojrzewało przez powinowactwo w kontakcie z jego antygenem, więc nie jest IgM linii zarodkowej. Niedawno odkryto także drugi marker diagnostyczny, mianowicie cykliczne cytrulinowane przeciwciało anty-peptydowe, które wydaje się odgrywać rolę we wczesnej diagnostyce, bardziej specyficznej niż poprzednia.

Być może choroba obejmuje zaangażowanie wirusa Epsteina-Barr lub mykobakterii gruźlicy , chociaż nigdy nie udało się wyizolować żadnego mikroorganizmu z błony maziowej lub płynu maziowego z różnych badań, ani też nigdy nie było możliwe przeniesienie choroby eksperymentalnie. od jednego zwierzęcia do drugiego. Jednakże nie eliminuje to możliwości, że mikroorganizm może wywołać reakcję zapalną / immunologiczną, ale że jest obecny tylko przez ograniczony okres czasu. Postawiono hipotezę, że superantygeny mogą być również zaangażowane, podczas gdy autoantygeny (kolagen, proteoglikany, czynnik reumatoidalny i cytrulinowane białka) prawdopodobnie odgrywają rolę w przewlekłości tego procesu.

Objawy i objawy


Ręce dotknięte reumatoidalnym zapaleniem stawów

Gorący, ale nie zaczerwieniony obrzęk

Funkcjonalna impotencja stawów: zwykle bliższa międzypaliczkowo (IFP) i / lub śródręczno-paliczka (MCF)

Objawy te są związane z biologicznym rytmem okołodobowym . W rzeczywistości, u osób zdrowych poziom prozapalny cytokin (takich jak TNF-alfa i IL-6 interleukiny ) zwiększa się w nocy, aby osiągnąć szczyt wcześnie rano. Ponadto, cytokiny aktywują oś podwzgórze – przysadka – nadnercza , wywołując zmiany metaboliczne typowe dla przewlekłych stanów zapalnych reumatoidalnego zapalenia stawów. Dlatego zjawiska takie jak sztywność, ból i ciepły obrzęk różnią się w ciągu dnia, objawiając się bardziej we wczesnych godzinach porannych .

Zapalenie może również wpływać na ścięgna, a następnie będziesz mieć różne objawy kliniczne: „palec łabędzia” z przeprostem proksymalnego stawu międzypaliczkowego (IFP) i zgięciem dystalnego stawu międzypaliczkowego (IFD); „palec z guzikiem w oczku” lub „en boutonnière”, ze zmniejszeniem IFP i przeprostem IFD; lub „młoteczek” ze zmianą ścięgna prostownika, który może powodować sztywne zgięcie dalszej paliczki. Wreszcie, torbiel Bakera na poziomie kabla podkolanowego może się złamać tworząc krwiak .

Choroba ma charakter układowy, dlatego może obejmować także inne narządy i układy. Typowe są reumatoidalne guzki, powierzchowne lub głębokie, które mogą również tworzyć się na poziomie płucnym. Może wystąpić zwłóknienie płuc , zapalenie opłucnej i zapalenie opłucnej . Ponadto na poziomie serca może nastąpić przyspieszenie miażdżycy tętnic wieńcowych. Na poziomie oczu można uzyskać kserotermię , zapalenie błony naczyniowej oka i zapalenie twardówki . Istnieje kilka chorób jatrogennych, natomiast powikłaniami RA są amyloidoza i osteoporoza .

Ponadto zwiększa się ESR , PCR, gorączka i ogólne złe samopoczucie.

Istnieją cztery warianty kliniczne:

Zespół Caplana , charakteryzujący się zajęciem płucnym, z guzkową pneumopatią związaną z ekspozycją na azbest, krzemionkę i węgiel. Guzki reumatoidalne w obecności wyżej wymienionych środków zwiększają swój rozmiar i mogą się łączyć i tworzyć wykopy.

Zespół Felty’ego , który dodaje do typowych objawów reumatoidalnego zapalenia stawów obecność splenomegalii i leukopenii (neutropenia).
Choroba dorosłych , z obecnością związku plamki żółtej z wysoką gorączką, ale z ogólnie ulotnym i nie erozyjnym zapaleniem wielostawowym.
Reumatoidalne Złośliwe Zapalenie Stawów, szczególnie ciężka postać z rozległym zaangażowaniem układu naczyniowego i poważnymi nadżerkami kości.

Diagnoza


Badania laboratoryjne i instrumentalne

Zdjęcie rentgenowskie ręki w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów.

Zdjęcia rentgenowskie dłoni i stóp są zwykle wykonywane jako pierwsze badanie. We wczesnych stadiach choroby odkrycia mogą być niewidoczne, ale gdy postępuje, zdjęcie rentgenowskie może wykazać kostną osteopenię , obrzęk tkanek miękkich i utratę przestrzeni stawowej. W zaawansowanym stadium może dojść do erozji i podwichnięcia kości. Radiogramy innych stawów można wykonać, jeśli w tych stawach występują również objawy bólu lub obrzęku.

Inne techniki obrazowania biomedycznego , takie jak obrazowanie rezonansu magnetycznego i ultradźwięki, są również wykorzystywane w diagnozowaniu stanu.

W ultrasonografii postęp technologiczny poprawił jakość diagnostyczną tego badania. Przetworniki wysokiej częstotliwości (10 MHz lub wyższe) umożliwiają wysoką rozdzielczość przestrzenną obrazów, pozwalając im na wizualizację o 20% więcej erozji kości niż radiografia konwencjonalna. Ponadto, kolor dopplerowski i ultradźwiękowa siła Dopplera są w stanie pokazać naczyniowe objawy aktywnego zapalenia błony maziowej w zależności od stopnia zapalenia. Jest to ważne, ponieważ we wczesnych stadiach reumatoidalnego zapalenia stawów błonę maziową jest w przeważającej części dotkniętej chorobą, a zapalenie błony maziowej wydaje się być najlepszym predyktorem możliwego przyszłego uszkodzenia stawu.

W przypadku klinicznie podejrzewanego reumatoidalnego zapalenia stawów może być wymagany test na obecność czynnika reumatoidalnego (niespecyficznego przeciwciała ). [26] Negatywny wynik nie wyklucza jednak tego stanu, a raczej artretyzm nazywa się seronegatywny; przypadek ten występuje u około 15% osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

W pierwszym roku choroby czynnik reumatoidalny jest bardziej negatywny, a następnie u niektórych pacjentów z czasem ulega dodatniej zmianie. Obecność czynnika reumatoidalnego można również znaleźć w innych chorobach, na przykład w zespole Sjögrena, w zapaleniu wątroby typu C, w toczniu rumieniowatym układowym, w przewlekłych zakażeniach i około 10% zdrowej populacji, więc test nie jest uważany za bardzo specyficzne .

Z powodu tej niskiej swoistości opracowano nowe testy serologiczne, takie jak test na obecność cytrulinowanych przeciwciał anty-białkowych . Jednakże, tak jak w teście czynnika reumatoidalnego, testy te są dodatnie tylko w procentach (67%) wszystkich przypadków reumatoidalnego zapalenia stawów, ale rzadko są pozytywne, jeśli stan nie jest obecny, co daje specyficzność około 95%.

Wczesna diagnoza


Wczesna diagnoza jest ważna, ponieważ w pierwszych miesiącach choroby obserwuje się występowanie znacznego i nieodwracalnego uszkodzenia. Ponadto, w pierwszych dwóch latach choroby po rozpoznaniu, uszkodzenie jest szczególnie poważne. Upośledzenie stawów wiąże się z ograniczeniem mobilności, która może skutkować niepełnosprawnością, a następnie przedwczesną śmiercią. Wczesna diagnoza pozwala również na skuteczne i wczesne leczenie farmakologiczne.

Kryteria kliniczne (ACR 1987): obecność co najmniej 4 z tych kryteriów jest konieczna, aby sformułować diagnozę prawdopodobieństwa wystąpienia reumatoidalnego zapalenia stawów:

sztywność poranna trwająca co najmniej 1 godzinę,
zapalenie stawów na poziomie 3 lub więcej stawów,
zapalenie stawów ręki,
symetryczne zapalenie stawów,
guzki reumatyczne,
dodatni wynik testu reumatoidalnego (FR),
zmiany radiologiczne.
Najbardziej przydatnymi testami do diagnozy reumatoidalnego zapalenia stawów są: przeciwciała przeciwko cytrulinie (CCP), czynnik reumatoidalny , Ves , PCR . Badanie przeciwciał antycellulitowych ma bardzo wysoką specyficzność diagnostyczną.

Korelacje


Inne niepatogeniczne objawy RA to:

zespół cieśni nadgarstka (ponieważ zaangażowanie MCF uszkadza nerw pośrodkowy)
naczyń
Zespół Sjögrena
amyloidoza
zmiany opłucnej i osierdzia
Zespół Izaaka
Diagnostyka różnicowa
Ikona szkła powiększającego mgx2.svg Ten sam temat szczegółowo: diagnostyka różnicowa .
Wiele innych schorzeń może przypominać reumatoidalne zapalenie stawów i zwykle należy je odróżnić od tego w momencie rozpoznania [32] [33] :

Zapalenie stawów wywołane tworzeniem się kryształów ( dna moczanowa i dna rzekoma ) – zwykle wpływa na poszczególne stawy i można je odróżnić, w razie wątpliwości, przez aspirację płynu stawowego. Zaczerwienienie, asymetryczny rozkład dotkniętych stawów i ból występuje w nocy, a początkowy ból trwa krócej niż godzinę w przypadkach dny moczanowej.
Artroza – wyróżnia się prześwietleniem dotkniętych stawów i badań krwi , wiekiem (głównie osób starszych) i asymetrycznym rozkładem dotkniętych stawów.
Toczeń rumieniowaty układowy (LES) – wyróżnia się swoistymi objawami klinicznymi oraz testami krwi (przeciwciała przeciwko podwójnej helisie anty-DNA)

Jeden z różnych typów łuszczycowego zapalenia stawów przypomina reumatoidalne zapalenie stawów – zmiany paznokci i niektóre objawy skórne umożliwiają ich rozróżnienie

Choroba z Lyme powoduje erozję stawów, a objawy mogą być bardzo podobne do reumatoidalnego zapalenia stawów – można je odróżnić za pomocą badań krwi na obszarach endemicznych

Reaktywne zapalenie stawów – obejmuje asymetrycznie piętę , stawy biodrowo-biodrowe i duże stawy nogi. Zwykle wiąże się z zapaleniem cewki moczowej , zapaleniem spojówek , zapaleniem tęczówki , bezbolesnymi wrzodami policzkowymi i rogowaceniem krwotocznym .

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa – wpływa na kręgosłup
WZW typu C – reumatoidalne zapalenie stawów może wystąpić w kontekście tego stanu.

Rzadkie przyczyny, które na ogół zachowują się inaczej, ale mogą powodować ból stawów :

Sarkoidoza , amyloidoza i choroba Whipple’a mogą również przypominać reumatoidalne zapalenie stawów.

Hemochromatoza może powodować zapalenie stawów w dłoni.

Ostra gorączka reumatyczna może być odróżniona od reumatoidalnego zapalenia stawów za pomocą wzorca migracji o wspólnym zaangażowaniu i testu poprzedzającego zakażenia streptokokami . Bakteryjne zapalenie stawów jest zwykle asymetryczne, podczas gdy reumatoidalne zapalenie stawów zazwyczaj obejmuje symetrycznie obie strony ciała.
Gonokokowe zapalenie stawów (bakteryjne zapalenie stawów) początkowo migruje i może obejmować ścięgna wokół nadgarstków i kostek.

Etapy


Stan choroby można zidentyfikować, analizując rodzaj zmian patologicznych u pacjenta:

Etap 1: Istnieje naciek limfocytów CD4 + i makrofagów , obserwowane są makroskopowo symetryczne tumefakcje, brak zaczerwienienia, występują objawy ogólnoustrojowe i guzki reumatoidalne. W krążeniu występuje wzrost stanu zapalnego i czynników reumatoidalnych
Stadium 2: odnotowano flogozę oraz proliferację błony maziowej i śródbłonkowej (powstawanie neoangiogenezy i tworzenie błony maziowej ), a wysięk widoczny jest w ultradźwiękach jako strefach hipoechogenicznych; wręcz przeciwnie, obszary hiperplastyczne są hiperechogeniczne. Ponadto występuje erozja kości, reabsorpcja chrząstki i pęknięcie ścięgna. Zmiany kości obserwuje się na zdjęciu rentgenowskim, a jeszcze lepiej na ultradźwiękach. Od tego stadium przerost błony maziowej jest nieodwracalny.

Etap 3: deformacje kości, dyslokacje i zwłóknienie są widoczne.

Kurs jest bardzo zróżnicowany i ogólnie charakteryzuje się fazami zaostrzenia i remisji. Istnieją łagodniejsze formy, które dobrze reagują na terapię i ciężkie formy, które rozwijają się bez remisji, prowadząc do poważnych zdjęć zesztywnienia i impotencji czynnościowej; w wielu przypadkach choroba jest poważna nie dlatego, że zagraża życiu, ale dlatego, że uniemożliwiając prawidłowe korzystanie z kończyn, a zwłaszcza rąk, jest bardzo nieważna. Osoby dotknięte chorobą mogą napotkać trudności nie tylko w pracy, ale także pod opieką osoby. Do najbardziej niekorzystnych czynników prognostycznych należą: wysoka liczba FR, obecność guzków lub uszkodzenie naczyń krwionośnych oraz słaba odpowiedź na leczenie.

Leczenie


Leczenie opiera się na farmakologii, szczególnie w etapie 1. Leki o działaniu układowym i leki o działaniu miejscowym są podawane; te pierwsze wyróżniają się w przypadku leków objawowych ( NLPZ i kortykosteroidy ) oraz leków przeciwreumatycznych modyfikujących przebieg choroby .

Możliwe jest również zastosowanie fizjoterapii w celu złagodzenia skutków w zaawansowanych stadiach za pomocą aparatów ortodontycznych, a zabieg chirurgiczny jest przydatny do usunięcia nadmiernie rozrośniętej maziówki (synovektomii). Możliwe jest również ćwiczenie artroprotez w najbardziej zaawansowanych przypadkach, które zwraca pełną funkcję stawu lub artrodezy, która rozwiązuje problem bólu.

Leczenie farmakologiczne


Graficzna reprezentacja cząsteczki metotreksatu .

Leki przeciwreumatyczne modyfikujące chorobę wybiera się na podstawie stadium choroby:

W łagodnych postaciach można stosować syntetyczne leki przeciwmalaryczne ( chlorochinę ) i sulfasalazynę (inne metody leczenia oparte na solach złota i penicylaminie nie są już stosowane z powodu ważnych skutków ubocznych).

  • W  bardziej agresywnych postaciach na ogół stosuje się metotreksat , antymetabolit, inhibitor syntezy kwasu foliowego, który w niskich dawkach działa jako środek immunosupresyjny (inne leki cytotoksyczne, takie jak azatiopryna , nie są już stosowane, ponieważ mają ryzyko / korzyść jest zbyt wysoka).
  • Mogą być również powiązane inne nowsze leki immunosupresyjne, takie jak cyklosporyna .
  • niedawno wprowadzono leki biologiczne, które działają w bardziej selektywny i specyficzny sposób, a są to:
  • Etanercept , białko fuzyjne TNF-alfa , 50 mg na tydzień (udokumentowana skuteczność kliniczna) Nazwa handlowa ENBREL
  • Adalimumab , humanizowane monoklonalne przeciwciało przeciwko TNF-alfa , 40 mg co dwa tygodnie
  • Rytuksymab , mysio / ludzkie chimeryczne monoklonalne przeciwciało anty-CD-20
  • Infliksymab [34] , inne chimeryczne przeciwciało anty -TNF-alfa .
  • Golimumab, humanizowane monoklonalne przeciwciało przeciwko TNF-alfa , 50 mg co cztery tygodnie
    Te ostatnie, ze względu na bardzo wysokie koszty, są stosowane tylko w przypadkach, które nie reagują na leczenie metotreksatem i gdy wykluczono ważne infekcje, niewydolność serca i nowotwory.

W 2006 r. Niektóre badania koordynowane przez Davida Blake’a z Royal National Hospital for Rheumatic Diseases wykazały, że niektórzy ludzie z reumatoidalnym zapaleniem stawów zostali zwolnieni z nielegalnie zakupionych konopi indyjskich , więc eksperymentowali z lekiem o nazwie Sativex (wyciąg z konopi indyjskich zawierającym tetrahydrokanabinol i kanabidiol). ) na 58 pacjentach stosujących aerozol do nosa. Rezultatem było to, że Sativex przyniósł poprawę w bólu podczas ruchu, w spoczynku, poprawę jakości snu i skutki uboczne są łagodne. Badania te wykazały znaczący efekt przeciwbólowy z zahamowaniem aktywności choroby.

Prognozy


Przebieg choroby różni się znacznie w zależności od przypadku. Niektórzy pacjenci mają łagodne objawy krótkotrwałe, ale w większości przypadków choroba postępuje przez całe życie. Około 20% -30% przypadków będzie rozwijać guzki podskórne (znane jako guzki reumatoidalne).

Negatywne czynniki prognostyczne obejmują:

  • Trwałe zapalenie błony maziowej.
  • Wczesna choroba erozyjna.
  • Rozpoznania pozastawowe (w tym podskórne guzki reumatoidalne).
  • Pozytywne wyniki serologiczne w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów.
  • Serologiczny pozytywny wpływ na przeciwciała anty-CCP.
  • Historia rodzinna reumatoidalnego zapalenia stawów.
  • Zły stan funkcjonalny.
  • Czynniki społeczno-ekonomiczne.
  • Wysoka odpowiedź fazy ostrej (szybkość sedymentacji erytrocytów, białko C-reaktywne).
  • Zwiększona ostrość kliniczna.
  • Śmiertelność
  • W badaniu z 2006 roku stwierdzono, że reumatoidalne zapalenie stawów skraca czas życia ludzi od około 3 do 12 lat. [36] Pozytywne reakcje na leczenie mogą wskazywać na lepsze rokowanie. W badaniu przeprowadzonym w 2005 roku przez klinikę Mayo zauważono, że pacjenci cierpiący na tę chorobę mają podwojone ryzyko wystąpienia choroby serca [37] niezależnie od innych czynników ryzyka, takich jak cukrzyca , nadużywanie alkoholu , podwyższone stężenie cholesterolu , ciśnienie krwi i wysoki wskaźnik masy ciała . Mechanizm, dzięki któremu reumatoidalne zapalenie stawów powoduje to zwiększone ryzyko, pozostaje nieznany; obecność przewlekłego zapalenia została zaproponowana jako czynnik, przynajmniej częściowo, odpowiedzialny. [38] Jest możliwe, że stosowanie nowych biologicznych metod farmakologicznych przedłuża żywotność osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów i zmniejsza ryzyko progresji miażdżycy. [39] Jest to jednak oparte na badaniach epidemiologicznych, w związku z czym oświadczenie pozostaje hipotetyczne.