Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy ( SLE lub zwykły toczeń ) jest przewlekłą chorobą autoimmunologiczną, która może wpływać na różne narządy i tkanki ciała. Podobnie jak w przypadku innych chorób autoimmunologicznych, układ odpornościowy wytwarza autoprzeciwciała, które zamiast chronić organizm przed wirusami , bakteriami i obcymi czynnikami, atakują komórki i składniki samego organizmu, powodując stan zapalny i uszkodzenie tkanki. Mechanizm patogenetyczny to nadwrażliwość typu III, charakteryzująca się tworzeniem się kompleksów immunologicznych.

LES często atakuje serce , skórę , płuca , śródbłonek naczyniowy , wątrobę , nerki i układ nerwowy . Ze względu na uderzenie stawów , SLE zalicza się również do chorób reumatycznych . Prognozy dotyczące choroby nie są przewidywalne, a okresy objawowe na przemian z okresami remisji . Choroba dotyka głównie płeć żeńską , z zachorowalnością dziewięciokrotnie wyższą niż płeć męska , szczególnie w wieku rozrodczym (od 15 do 35 lat) i pozaeuropejskim. W dzieciństwie układowy toczeń rumieniowaty występuje zwykle pomiędzy 3 a 15 rokiem życia, przy czym stosunek kobiet i mężczyzn wynosi 4 do 1, a typowymi objawami klinicznymi są rumień z motylem i nadwrażliwość na światło.

SLE można leczyć za pomocą terapii immunosupresyjnej , szczególnie przez podawanie cyklofosfamidu , kortykosteroidów i innych leków immunosupresyjnych ; jednak ostateczne wyleczenie nie istnieje. Choroba może być śmiertelna, chociaż śmiertelność drastycznie zmniejszyła się dzięki wynikom badań medycznych. W Stanach Zjednoczonych , Kanadzie i Europie wskaźniki przeżycia 5, 10 i 20 lat wzrosły odpowiednio do 95%, 90% i 78%.

Patogeneza


Czynniki patogenetyczne odpowiedzialne za wystąpienie tocznia wciąż są w dużej mierze nieznane. Liczne dowody sugerują jednak, że zmiany wrodzonej i adaptacyjnej odpowiedzi immunologicznej , częściowo ze względu na czynniki środowiskowe, częściowo na predyspozycje genetyczne, przyczyniają się do rozwoju choroby. Jeden z kardynalnych patogenetycznych elementów tocznia jest reprezentowany przez zmiany w fizjologii procesów śmierci komórki. Z jednej strony zakłada się, że anomalie w mechanizmach wewnątrzkomórkowych odpowiedzialnych za odpowiedź na uszkodzenie DNA ułatwiają rozwój apoptozy w komórkach narażonych na działanie czynników egzogennych, takich jak promienie ultrafioletowe lub infekcje wirusowe. Z drugiej strony, deficyty w usuwaniu reszt pochodzących z procesów śmierci komórkowej, takich jak apoptoza lub NETosis, sprzyjałyby trwałej ekspozycji na autoantygeny (w tym cząsteczki zwykle ukryte dla mechanizmów immunologicznych, takich jak DNA , histony i inne białka jądrowe) oraz rozwój przeciwwirusowych odpowiedzi zapalnych, charakteryzujących się wysokim poziomem interferonu-α ( sygnatura interpersonalna ). Takie zjawiska zapalne doprowadziłyby wówczas do powstania autoreaktywnych limfocytów T i autoprzeciwciał . To ostatnie spowodowałoby rozwój kompleksów immunologicznych, które z kolei mogą aktywować dopełniacz i sprzyjać wejściu do tkanek docelowych gatunków wrodzonej odporności ( neutrofile, a następnie makrofagi ) (na przykład kłębuszki nerkowe). Przyjmuje się zatem, że powszechny rodzaj uszkodzenia jest związany ze zjawiskami nadwrażliwości typu III, chociaż mogą również występować procesy typu II lub typu IV.

Objawy


Najczęstsze objawy kliniczne

Toczeń rumieniowaty układowy jest jedną z chorób znanych w krajach anglosaskich jako wielki naśladowca ( wielki naśladowca ), ponieważ często symuluje lub jest mylony z innymi chorobami. Toczeń bardzo często popada w rozpoznanie różnicowe z innymi chorobami, ze względu na niezwykle zmienne i nieprzewidywalne objawy przedmiotowe i podmiotowe. Występuje w początkowych stadiach zwykle z gorączką , ogólnym złym samopoczuciem, bólem stawów , bólem mięśniowym , zmęczeniem i przejściowym upośledzeniem zdolności poznawczych. Ponieważ te oznaki i symptomy są wspólne dla wielu innych chorób, nie są uważane za kryteria diagnostyczne dla tocznia. Jednak we współistnieniu z opisanymi poniżej mogą one mieć charakter orientacyjny. Zmęczenie prawdopodobnie ma wieloczynnikową genezę, związaną z chorobą i jej powikłaniami, ale także z bólem , epizodami depresyjnymi, niską jakością snu, słabą sprawnością fizyczną i postrzeganiem porzucenia społecznego.

30% pacjentów wykazuje oznaki dermatologii, a wśród nich od 30% do 50% występuje typowy rumień motyla . Może występować łysienie , owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, nosa, dróg moczowych i narządów płciowych oraz inne zmiany skórne. Małe łzy mogą pojawić się w błonie śluzowej okołooczodołowej oka , nawet po minimalnym tarciu .

Objawem klinicznym, do którego pacjent jest kierowany do lekarza, jest często bóle stawów , zwłaszcza zlokalizowane w małych stawach ręki i nadgarstka , chociaż wszystkie stawy są zagrożone. Szacuje się, że w ciągu swojego życia 90% dotkniętych osób przejawia co najmniej jeden epizod bólu stawów lub bólu mięśniowego. W przeciwieństwie do reumatoidalnego zapalenia stawów, toczniowe zapalenie stawów jest mniej wyniszczające i zwykle nie powoduje poważnego uszkodzenia chrząstki stawowej . Jednak u mniej niż 10% pacjentów występuje deformujące zapalenie stawów rąk i stóp . Sugerowana jest korelacja między reumatoidalnym zapaleniem stawów a toczniem, co wydaje się również związane ze zwiększonym ryzykiem złamań kości u młodych kobiet. Co więcej, LES zwiększa ryzyko rozwoju gruźlicy okołostawowej .

U 50% pacjentów występuje niedokrwistość . Płytkowa i leukopenia może być obecna jako objaw choroby lub jako skutek uboczny terapii; może wystąpić deficyt w zużyciu systemu dopełniacza . Może występować współwystępowanie zespołu antyfosfolipidowego , zaburzenia krzepnięcia charakteryzującego się autoprzeciwciałami przeciwko fosfolipidom w surowicy . Testy laboratoryjne ujawniają paradoksalne wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny , zwykle charakterystyczne dla zaburzeń krwotocznych i pozytywne poszukiwanie przeciwciał antyfosfolipidowych . Przeciwciała antykardiolipinowe często znajdują się w SLE, co może prowadzić do dowodów na fałszywie dodatnie wyniki w testach diagnostycznych na kiłę. Nadwrażliwość siatkowa , kolejna możliwa kliniczna manifestacja choroby, jest ogólnie związana z pozytywnym przyjęciem przeciwciał antyfosfolipidowych.

U pacjenta z SLE mogą wystąpić choroby zapalne serca , takie jak zapalenie osierdzia , zapalenie mięśnia sercowego i zapalenie wsierdzia . Zapalenie wsierdzia w przebiegu tocznia, zwane zapaleniem wsierdzia w worku libańskim , ma pochodzenie niezakaźne i może obejmować zastawki mitralne i trójdzielne . U tych pacjentów częściej występuje miażdżyca tętnic , która charakteryzuje się szybszym postępem klinicznym. Zapalenie płuc i opłucnej może być spowodowane zapaleniem opłucnej , wysiękiem z opłucnej , przewlekłą śródmiąższową chorobą płuc, nadciśnieniem płucnym , zatorowością płucną i krwotokami.

Na poziomie nerek często jedynymi zmianami są bezobjawowe krwiomocz lub białkomocz . Mogą stanowić pierwszą lub jedyną manifestację toczniowego zapalenia nerek lub kliniczny i patologiczny obraz spowodowany przez LES na poziomie nerek. Zapalenie nerek objawia się zmiennym odsetkiem od 30 do 90% pacjentów w różnych badaniach; jednak nieprawidłowości w moczu, takie jak białkomocz i mikroematuracja, występują u 50% pacjentów już w momencie rozpoznania i u 75% pacjentów w przebiegu choroby . Liszajowe zapalenie nerek może prowadzić do ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek [4] w nerkowych i błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych . Obecnie stosowana klasyfikacja jest proponowana w 2004 r. Przez międzynarodową grupę nefrologów i patologów .

Klinika neurologiczna i psychiatryczna w znacznym stopniu przyczynia się do rokowania choroby i dlatego badana jest w celu zmniejszenia zachorowalności i umieralności. Objawy te nazywane są ” toczniem rumieniowatym układowym neuropsychiatrycznym ” (z angielskiego ” neuropsychiatryczny toczeń rumieniowaty układowy ” lub ” NPSLE „) i często charakteryzują się poważnym uszkodzeniem bariery krew-mózg . American College of Rheumatology opisał 19 zespołów neuropsychiatrycznych, które mogą być obecne u pacjentów z toczniem , których rozpoznanie jest niezwykle trudne ze względu na dużą zmienność prezentacji klinicznych, które można wymienić na znak chorób zakaźnych lub skok .

Najczęstszym jest ból głowy, chociaż nadal toczą się dyskusje o istnieniu specyficznego bólu głowy tocznia i podejścia terapeutycznego . Innymi częstymi objawami są: delirium , zaburzenia nastroju , choroby mózgowo-naczyniowe, drgawki , polineuropatia , lęk , psychozy i zaburzenia osobowości. Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe może występować rzadko, z obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego , bólem głowy i porwaniem porażenia nerwu , przy braku zmian kosmicznych i wodogłowiem oraz z analizą płynu mózgowo-rdzeniowego w normie. Zespół Guillain-Barré , aseptyczne zapalenie opon mózgowych , neuropatia autonomiczna , mononeuropatia , zaburzenia ruchowe (zwłaszcza pląsawica ) i myasthenia gravis mogą rzadko występować. Zespół depresyjny występuje u 60% kobiet z chorobą.

Toczeń wiąże się ze zwiększonym ryzykiem spontanicznej aborcji, a odsetek ciąż w pełnym okresie z żywymi noworodkami oszacowano na 72% . Rokowanie jest gorsze u kobiet, które rozwijają się w czasie ciąży niż te, które już wcześniej chorowały. Toczeń noworodkowy jest jednostką kliniczną charakteryzującą się obecnością objawów związanych z SLE u noworodka chorej matki, typowo składającego się z wysypki podobnej do wysypki tarczowatej . Czasami objawia się powiększeniem wątroby i elektryczną blokadą serca. Toczeń noworodkowy jest ogólnie łagodny i samoograniczający się.

Leczenie


Terapia farmakologiczna

Leczenie SLE polega na zapobieganiu zaostrzeniom i zmniejszaniu ich czasu trwania i wielkości w momencie wystąpienia; formy łagodne lub zwłoki mogą nie wymagać żadnego leczenia. Obejmuje to stosowanie leków przeciwzapalnych , takich jak NLPZ lub kortykosteroidy i leki przeciwmalaryczne . W niektórych stadiach zapalenia nerek tocznia , podobnie jak w rozlanej proliferacji, konieczne jest stosowanie chemioterapeutyków, takich jak cyklofosfamid , mykofenolan mofetylu lub takrolimus .

Struktura chemiczna hydroksychlorochiny, kluczowego leku w leczeniu tocznia.

Hydroksychlorochina (HCQ) została zatwierdzona w terapii tocznia przez FDA w 1955 roku, podczas gdy wiele innych leków jest stosowanych w leczeniu zgodnie ze wskazaniami poza wskazaniami. W marcu 2011 r . Dopuszczono zastosowanie przeciwciała monoplonalnego belimumab do leczenia bólu i zaostrzeń SLE; istnieją również liczne badania kliniczne do testowania nowych leków i nowych modeli terapeutycznych. Zaproponowano również stosowanie dehydroepiandrosteronu (DHEA) w leczeniu łagodnego i umiarkowanego SLE, a badania trwają na Uniwersytecie Stanforda.

Leki przeciwreumatyczne modyfikujące chorobę stosuje się w celu zapobiegania epizodom zaostrzeń, postępowi choroby i ograniczaniu stosowania steroidów . Gdy wystąpi zaostrzenie, jest leczone przez kortykosteroidy, ale nie są one bez skutków ubocznych: leczeni pacjenci mogą rozwinąć się jatrogenny zespół Cushinga , cukrzycę , osteoporozę i, na dłuższą metę, nadciśnienie i zaćmę . Zazwyczaj stosuje się leki przeciwmalaryczne, takie jak hydroksychlorochina i leki immunosupresyjne , takie jak metotreksat i azatiopryna .

Zastosowanie hydroksychlorochinonu jest wskazane w skórnych i stawowych objawach SLE. Charakteryzuje się niską częstością występowania działań niepożądanych i gwarantuje wzrost przeżywalności dotkniętych osób .

Cyklofosfamid jest stosowany w ciężkim kłębuszkowym zapaleniu nerek i w uszkodzeniach narządów. Mycophenolate jest również stosowany w leczeniu toczniowego zapalenia nerek, ale poza zatwierdzonymi wskazaniami; wydaje się być związany z wadami noworodków u kobiet w ciąży. Z drugiej strony, przeszczepienie nerki jest leczeniem z wyboru u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek , jednym z powikłań toczniowego zapalenia nerek występującym u 30% pacjentów. Biorąc pod uwagę możliwą obecność chorób współistniejących , tacy pacjenci muszą przejść odpowiednie badania przesiewowe przed przeszczepieniem układu sercowo-naczyniowego; należy również ocenić przeciwciała antyfosfolipidowe, które są odpowiedzialne za zakrzepicę w przeszczepionej nerce. Ryzyko nawrotu toczniowego zapalenia nerek u biorców przeszczepów wynosi od 2 do 30%, natomiast odrzucenie jest rzadkie, jeśli pacjenci przechodzą odpowiedni schemat immunosupresyjny.

Duża liczba pacjentów cierpiących na SLE cierpi z powodu przewlekłego bólu wtórnego do choroby i są leczeni lekami przeciwbólowymi. NLPZ nie gwarantują skutecznej i stałej odpowiedzi, a silniejsze leki, takie jak indometacyna i diklofenak, są przeciwwskazane, ponieważ zwiększają ryzyko niewydolności nerek i serca.

Dożylne podawanie immunoglobuliny (IVIG) można stosować do kontrolowania zajęcia narządów i zapalenia naczyń . Uważa się, że zmniejsza wytwarzanie przeciwciał i promuje usuwanie kompleksów immunologicznych z tkanek, ale mechanizm działania nie został jeszcze wyjaśniony. W przeciwieństwie do kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych dożylne immunoglobuliny nie hamują układu odpornościowego, zmniejszając w ten sposób ryzyko infekcji oportunistycznych.

Zespół antyfosfolipidowy jest związany z wystąpieniem objawów neurologicznych SLE i występuje z epizodami zakrzepowymi i zatorowymi, czasami w mózgu z udarem . W przypadku podejrzenia wskazane jest wykonanie badania TK lub MRI mózgu, aw przypadku potwierdzenia konieczne jest ustalenie leczenia przeciwzakrzepowego . W związku z tym często stosuje się terapie oparte na niskiej dawce kwasu acetylosalicylowego, a w przypadku zakrzepicy doustną terapię przeciwzakrzepową opartą na warfarynie.

Prognozy

Toczeń rumieniowaty układowy jest chorobą uważaną za nieuleczalną, ale dobrze uleczalną. W 1950 roku , większość ludzi zdiagnozowanych z toczniem przeżyło mniej niż pięć lat; poprawa diagnostyki i leczenia dramatycznie zwiększyła przeżywalność, tak że ponad 90% pacjentów przeżyło ponad dziesięć lat, a wielu z nich miało dobrą jakość życia i przebieg bez objawów . Statystyka ta odnosi się do udokumentowanych badań klinicznych i nie przedstawia średniej wartości przeżycia, tak że większość pacjentów może liczyć na kilka lat w przeciętnej zdrowej populacji.

Rokowania są generalnie gorsze u mężczyzn i dzieci; co więcej, jeśli objawy wystąpią po 60 roku życia, choroba ma łagodny przebieg. Wczesna śmiertelność w ciągu pięciu lat wynika z niewydolności narządów i infekcji oportunistycznych, których można uniknąć poprzez wczesną diagnozę i leczenie. Wskaźnik śmiertelności w zaawansowanych stadiach jest pięciokrotnie wyższy niż u zdrowej populacji, szczególnie w przypadku przyczyn sercowo-naczyniowych wtórnych do leczenia kortykosteroidami.

Aby zmniejszyć ryzyko wypadków sercowo-naczyniowych, konieczne jest zapobieganie i agresywne leczenie nadciśnienia i hipercholesterolemii . Sterydy powinny być stosowane w najniższej dawce i przez możliwie najkrótszy czas, podczas gdy inne leki objawowe powinny być stosowane, gdy tylko jest to możliwe. Hypercreatininemia , nadciśnienie, zespół nerczycowy , niedokrwistość i hipoalbuminemia są negatywnymi czynnikami prognostycznymi .

Przeciwciała przeciwjądrowe są najbardziej czułym testem przesiewowym do diagnozy, podczas gdy anty-Sm są najbardziej specyficzne. Anty-dsDNA są dość specyficzne i często ulegają korelacji ze stanem aktywności choroby; w związku z tym można je wykorzystać do zgrubnej oceny zaostrzeń choroby i reakcji na leczenie.

Zapobieganie

Toczeń rumieniowaty układowy nie został jeszcze wystarczająco zbadany, aby opisać jego profilaktykę , jednak po opracowaniu choroby zapobieganie ostrym epizodom może poprawić jakość życia . Sygnały ostrzegawcze zaostrzenia obejmują zmęczenie, ból i dyskomfort w jamie brzusznej, wysypkę skórną, gorączkę, ból głowy i zawroty głowy.

Wraz ze wzrostem przeżycia chorych na toczeń zwiększyła się częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych , zakaźnych , osteoporotycznych i nowotworowych , zarówno ze względu na chorobę, jak i jej leczenie, które należy uznać za monitorowane poprzez staranną obserwację.

Zmiany stylu życia są zalecane w celu zmniejszenia ryzyka zaostrzeń i powikłań tocznia. Unikanie światła słonecznego jest pierwszą konieczną zmianą u pacjentów, ponieważ jest ona uznawana za czynnik nasilający chorobę, podobnie jak skutki nadmiernego zmęczenia. Leki niezwiązane z terapią tocznia powinny być podawane tylko wtedy, gdy nie są rozpoznawane jako czynniki przyczynowe [12] . Zmniejszenie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego ma pozytywny wpływ na rokowanie choroby: w szczególności kontrola nadciśnienia tętniczego i cukrzycy oraz zmniejszenie masy ciała i stężenia cholesterolu są skorelowane z niższym ryzykiem choroby niedokrwiennej serca.

Pacjent musi także unikać narażenia na działanie krzemionki , pestycydów i rtęci , co może pogarszać przebieg choroby.

Zarządzanie ciążą

Podczas gdy większość noworodków od matek z toczniem jest zdrowa, ciężarne kobiety ze SLE powinny być ściśle monitorowane aż do porodu . Toczeń noworodkowy jest rzadkim zjawiskiem, ale identyfikacja matek o wysokim ryzyku powikłań pozwala na leczenie zarówno przed porodem, jak i po nim. SLE może również wybuchać w czasie ciąży i należy go niezwłocznie leczyć. Kobiety w ciąży z dodatnimi przeciwciałami anty-Ro lub anty-La często wymagają echokardiogramów w 16. i 30. tygodniu w celu monitorowania serca i otaczających struktur naczyniowych.

Ciąża powinna być prawdopodobnie zaprogramowana na okresy remisji choroby i można jej zapobiegać za pomocą metod antykoncepcyjnych , w tym doustnych środków antykoncepcyjnych.

https://about.me/boratyn